Erfolgreiche Regeneration

Schirmschrauben: einfache Alternative zu Schalentechnik und Co.

Für eine erfolgreiche Regeneration von Defekten braucht es Raum, Ruhe und eine schnelle Durchbauung mit Blutgefäßen. Hält ein Knochenblock durch seine bloße Existenz den Raum offen, sind dafür bei partikulärem KEM Hilfsmaterialien nötig, zum Beispiel Schirmschrauben. Welche Defekte sich damit stabilisieren lassen, erklärt PD Dr. Dr. Jonas Lorenz im Interview.

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Ausgangssituation nach traumatisch bedingtem Zahnverlust und Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24–26 mit einhergehendem horizontalem und vertikalem Knochendefizit und Vernarbung des Weichgewebes bei einer allgemeinanamnestisch gesunden jungen Patientin. | © Lorenz

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Bei welchen Defekten sind Schirmschrauben indiziert?

Lorenz: Die Indikation für Schirmschrauben sehe ich bei der Augmentation mehrwandiger Defekte, die zweizeitig zu regenerieren sind, vornehmlich horizontale Augmentationen. In kleinerem Ausmaß kommen Schirmschauben auch bei vertikalen Augmentationen, die sich auf ein bis drei Zahnbreiten begrenzen, in Betracht.

Favorisieren Sie bei größeren Defekten mehrere Schirmschrauben nebeneinander oder die Schalentechnik bzw. das Titangitter?

Lorenz: Um einen stabilen Raum zu schaffen, braucht es bei fast allen Augmentationen mehr als eine Schirmschraube, denn mit einer Schraube kommt man selten hin. Die genaue Anzahl richtet sich nach dem Ausmaß der Augmentation: Umfasst sie beispielsweise mehr als zwei bis drei Zahnbreiten und weist eine zunehmende vertikale Komponente auf, rücken das Titangitter und die Schalentechnik in den Vordergrund.

Welche Rolle spielen die Längen und Durchmesser der Schirmschrauben?

Lorenz: Die jeweilige Länge orientiert sich an der Defektgeometrie. Bei einem horizontalen Defekt von vier Millimetern muss die Schraube im nativen Knochen stabil verankert sein, ohne zu perforieren.

Was heißt das konkret?

Lorenz: Bei einem Vier-Millimeter-Defekt und einer Vier-Millimeter-Verankerung im nativen Knochen braucht es eine Schraubenlänge von acht Millimetern.

Kommen wir zur „Schirmgröße“…

Lorenz: Ich bevorzuge Schirmschrauben mit „großem Schirm“. Sie spannen den Raum weiter auf, halten die Gingiva großflächiger ab und reduzieren somit den Weichteildruck.

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Vier-Millimeter-Schirme kommen für Sie also eher nicht in Betracht?

Lorenz: Selten, ich halte sie allenfalls für schmale Einzelzahnlücken für indiziert.

Wie lange müssen Schirmschrauben einheilen?

Lorenz: Bei der Verweildauer von Schirmschrauben orientiere ich mich an den Erfahrungen der Guided Bone Regeneration (GBR). Danach spielen das Augmentationsmaterial – reines Knochenersatzmaterial oder eine Mischung mit autologem Knochen – sowie das Augmentationsvolumen die entscheidende Rolle. Vier bis sechs Monate Einheilzeit möchte ich als grobe Orientierung nennen. Die Entfernung der Schirmschrauben erfolgt dann im Zuge der Implantat‧insertion.

Wie schwierig ist das Entfernen?

Lorenz: Es gestaltet sich absolut problemlos. Denn Schirmschrauben osseointegrieren nicht und besitzen im Gegensatz zu Implantaten eine glatte Oberfläche. Je nach Augmentation kann es notwendig sein, ein wenig Augmentationsmaterial vom „Schirm“ der Schraube zu entfernen, um den Schraubendreher sicher platzieren zu können. Auch das ist unkompliziert und im direkten Vergleich zu Titangittern ist die Entfernung deutlich einfacher. Denn Titangitter weisen zahlreiche Öffnungen und eine gewisse Rauigkeit auf, was zu einem Weichgewebseinwuchs führen kann.

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Wie gelingt die korrekte Positionierung der Schirmschrauben?

Lorenz: Bei der Distanz der Schirmschrauben zum nativen Knochen sollte man sich an der ursprünglichen Alveolarfortsatzkontur bzw. der Alveolarfortsatzkontur der Nachbarzähne orientieren. Eine weit ausladende Augmentation außerhalb des „envelopes“ ist nicht zielführend und auch gar nicht nötig. Bei ausgedehnteren oder komplexen zu regenerierenden Defekten kann eine dreidimensionale Röntgendiagnostik sinnvoll sein, um eine Orientierung über das Ausmaß der Augmentation zu erhalten, die dann intraoperativ umgesetzt werden kann. Dabei ist eine PA-Sonde mit Millimeterskalierung zum intraoperativen Messen hilfreich. Bei Einzelzahndefekten kann eine Tangente zwischen den Nachbarzähnen über eine Positionsnaht unterstützen. Bei mehreren zu inserierenden Implantaten lässt sich eine zuvor angefertigte Hilfsschablone zur Orientierung einsetzen. Darüber hinaus muss der spannungsfreie Wundverschluss sichergestellt sein.

Mit welchem KEM füllen Sie den Defekt?

Lorenz: Ich verwende standardmäßig ein xenogenes Knochenersatzmaterial, mit dem ich auch ohne Schirmschrauben – sei es beim Sinuslift-, der GBR- oder bei Titangitteraugmentationen – gute Erfahrungen gemacht habe und das über eine langjährige, sehr gute wissenschaftliche Datenlage verfügt. Je nach Defektgeometrie und patientenspezifischen Faktoren verwende ich das KEM ohne oder mit autologem Knochen, den ich mit einem Safe Scraper gewinne.

Verwenden Sie zusätzlich PRF?

Lorenz: PRF hat natürlich gerade bei uns in Frankfurt aufgrund der Forschung der Arbeitsgruppe um meinen Mentor Prof. Dr. Dr. Shahram Ghanaati eine lange Tradition. In Kombination mit einem xenogenen Knochenersatzmaterial bietet sich PRF bei Augmentationen mit Schirmschrauben aus zwei Gründen an:

•  Das KEM wird quasi „biologisiert“
• PRF verbessert die Handhabung, indem es das partikuläre KEM zu einem verbundenen, gut formbaren Augmentat macht.

Die Tentpole-Technik – die Verwendung der Osteosynthese-Schraube als „Zeltstange“ – ist nicht neu. Was läuft mit Schirmschrauben besser als mit herkömmlichen Osteosynthese-Schrauben?

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Lorenz: Schirmschrauben sind mit konventionellen Osteosyntheseschrauben kaum vergleichbar. Das Prinzip von Schirmschrauben ist das Schaffen eines stabilen Raumes für das eingebrachte Augmentat. Besonders das bedeckende Weichgewebe wird abgehalten und verhindert bei Verwendung von partikulärem Augmentationsmaterial ein „Verschieben/Komprimieren“ des Augmentats. Ein wesentlicher Aspekt ist die Gestaltung und der Durchmesser des „Schirms“ der Schirmschraube. Ein kleiner „Schraubenkopf“, wie ihn herkömmliche Osteosyntheseschrauben haben, kann das Weichgewebe nur punktuell abhalten. Dies erschwert die Ausbildung einer gleichmäßigen, harmonischen Kontur des Augmentats und erhöht das Risiko von Perforationen im Bereich der Schrauben.

Gibt es bereits Studien zu der Tentpole-Technik mit Schirmschrauben? Sind Studien geplant?

Lorenz: Die derzeitige Studienlage zu Schirmschrauben ist noch dünn und die zur Verfügung stehende Literatur sehr heterogen. Besonders im Hinblick auf die Abmessungen der Schirmschrauben und die augmentierten Defekte wären einheitliche Untersuchungen, bestenfalls randomisierte kontrollierte Studien, wünschenswert. Ich bin aber der festen Überzeugung, dass in den nächsten Monaten und Jahren hierzu verlässliche und aussagekräftige Studien kommen werden.

Wie steil ist die Lernkurve bei kleinen Defekten und bei größeren Defekten?

Lorenz: Die Augmentation mit Schirmschrauben bietet meiner Erfahrung nach eine rasche Lernkurve, für die, wie in der gesamten Implantologie, chirurgische Grundkenntnisse und -techniken wie beispielsweise die Weichgewebsmobilisation und der spannungsfreie Wundverschluss Voraussetzung sind. Für die richtige Positionierung der Schirmschrauben hilft eine gute Diagnostik und Übersicht im OP-Gebiet. Für die ersten Fälle haben kleinere Defekte, wie zahnbegrenzte Lücken, den Vorteil, dass Nachbarzähne und deren Alveolarfortsatz eine gewissen Hilfestellung geben.

Ausblick: Kann man sich auch resorbierbare Schirmschrauben vorstellen? Wäre das ein Vorteil?

Lorenz: Resorbierbare Materialien sind grundsätzlich natürlich wünschenswert, sei es bei Osteosyntheseschrauben oder Gittern. Jedoch besteht hier momentan noch eine große Differenz zwischen den Anforderungen an diese Materialien und den tatsächlichen Eigenschaften. Hinzu kommt, dass Schirmschrauben vergleichsweise leicht zu entfernen sind und so der zusätzliche Aufwand und die Invasivität der Entfernung bei der Implantatinsertion relativ gering ist.

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Der Experte

PD Dr. Dr. Jonas Lorenz

studierte Zahnmedizin in Frankfurt, Fachzahnarzt für Oralchirurgie, Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie, Funktionsoberarzt der Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt