Präventive Betreuung durch Evidenz, Delegation und Kommunikation

Im Deutschen Ärzteverlag trafen sich Experten aus Hochschule, Praxis und der Industrie zu einem Roundtable, der sich nicht nur mit dem Stellenwert der neuen Paro-Richtline – als nationale Umsetzung der EFP-Leitlinien – beschäftigte, sondern darüber hinaus mit Produktkonzepten für die persönliche Prävention des Patienten, sowie der Fähigkeit, den Patienten für die Umsetzung empfohlener persönlicher Maßnahmen und die Verwendung empfohlener Produkte zu motivieren. Letzteres entscheidet maßgeblich darüber, ob das in der Praxis erzielte Behandlungsergebnis bis zum nächsten Präventions-Termin erhalten werden kann.

Die Expertenrunde des Roundtables: PD Dr. Georg Cachovan, PD Dr. Michael Wicht, DH Julia Haas, Prof. Dr. Dirk Ziebolz (v.l.) © Pixa

„Die neue PAR-Richtlinie bietet eine hilfreiche Orientierung und Behandlungsbausteine. Sie beinhaltet, auf Evidenz basierende, therapeutische Empfehlungen auf Basis klinischer Beurteilung. Davon profitieren nicht nur Gingivitis- und Parodontitis-Patienten, sondern auch klinisch gesunde“, so Prof. Dr. Dirk Ziebolz, Geschäftsführender Oberarzt und Leiter des Funktionsbereichs Interdisziplinäre Zahnerhaltung und Versorgungsforschung am Universitätsklinikum Leipzig. Gerade durch die EFP-Leitlinie, die bereits Therapieempfehlungen auf Basis der neuen Klassifikation gibt, und die am 1. Juli in Kraft getretene PAR-Richtlinie herrscht in vielen Zahnarztpraxen Verunsicherung. Wie werden die Leitlinien und Richtlinien in der Praxis korrekt umgesetzt? Welche Hilfsmittel darf ich nach den neuen Leitlinien noch empfehlen? Mit welchen Produkten darf ich die theoretischen Vorgaben der Leitlinien im eigenen Praxiskonzept umsetzen? Wie kann ich dem Patienten das verständlich erklären? Diese Fragen galt es zu beantworten. Präventive Betreuung sei, so Ziebolz, eine komplexe diagnostische- und therapeutische Leistung.

Präventive Betreuung der Patienten ist komplex

Man müsse sich klar machen, dass die Menge an vorgefundenen Belägen das Ergebnis vielfältiger Patientenparameter ist. Die Herausforderung bestehe darin, eine Dysbiose (aus Biofilm, Immunkompetenz, Lifestyle, etc.) aufzulösen und zu einer Symbiose zu kommen.

Durch die neue Klassifikation und die EFP-Leitlinie sei es deutlich einfacher geworden, die parodontalen Erkrankungen zu beschreiben. „Wenn wir die parodontalen Erkrankungen betrachten, reden wir nicht isoliert über Biofilm, sondern über eine komplizierte Wechselwirkung zwischen Mikrobiom und Immunsystem.“ Basis der Klassifikation sei die klinische Beurteilung der Patienten, aus der die Grading- und Staging-Matrix abgeleitet werde.

Dr. Markus Bechtold, niedergelassener Parodontologe und Chefredakteur des Dental Online College, moderierte den Experten-Roundtable und repräsentierte zugleich die Zahnärzteschaft am runden Tisch. Die neue Paro-Klassifikation, die EFP-Leitlinien und die PAR-Richtlinie hätten für ereignisreiche Monate gesorgt, so Bechtold. Zwischenzeitlich gäbe es Klarheit zur Umsetzung und auch das Thema Delegation präventiver Maßnahmen sei vom Tisch. Hier bleibe es so wie auch zuvor: Die Delegation der Leistungserbringung regelt dabei das Zahnheilkundegesetz (ZHG, § 1 Abs. 5 und 6).

PZR nur Basisleistung

Das sah auch DH Julia Haas, Vorstandsmitglied des VDDH, so. Sie und dafür qualifizierte Kolleginnen und Kollegen können, dürfen und wollen die bestmögliche individuelle präventive Betreuung des Patienten gewährleisten. Und das sei weit mehr als nur eine mechanische Beseitigung von Belägen. Die diagnosebasierte Individualprophylaxe (DIP) berücksichtigt die individuellen Parameter und umfasst auch parodontale Risikofaktoren – im Sinne einer individuell präventiven Betreuung.

Haas machte deutlich, dass die PZR, mit den ihr eindeutig zugeordneten Behandlungsinhalten „Entfernung harter und weicher Zahnbeläge und Verfärbungen“ sowie der „Nachreinigung einschließlich Polieren, je Zahn“ nur eine Basisleistung darstelle und diese müsse ggf. um weitere Maßnahmen ergänzt werden.

Für den Langzeiterfolg benötige der Patient eine individuell-präventive Betreuung durch individuell abgestimmtes kontinuierliches Risikomanagement. Ein kontinuierliches, diagnostisches Monitoring sowie Motivation und Instruktion mit einer professionellen Zahnreinigung. Die Experten wollen den niedergelassenen Kollegen dabei die Angst davor nehmen, dass der Kassen-Patient nach zwei Jahren in der UPT wieder zum Selbstzahler werden muss. Auch wenn die PAR-Richtlinie hier einen engen Rahmen abstecke, müsse geklärt werden, wie die Nachsorge für den individuellen Patienten gestaltet werde, sagt PD Dr. Michael Wicht, kommissarischer Leiter der Poliklinik Zahnerhaltung und Parodontologie am Universitätsklinikum zu Köln. So kann eine anteilige Selbstzahler-UPT über die Kassenleistung hinaus notwendig sein.

Mehr Prophylaxepersonal durch präventive Betreuung nötig

Alle Beteiligten stellten aber klar: Es wird zukünftig einen vermehrten Bedarf an qualifizierten Prophylaxekräften durch den größeren Präventions- und Therapiebedarf geben. Auch die Rolle der DH und ZMP könne dabei wachsen. „Wir müssten eigentlich darüber diskutieren, Rahmenbedingungen zu schaffen, mehr qualifiziertes Personal in der Prophylaxe zu bekommen“ , fügte Ziebolz an.

Ein weiterer Aspekt, dem sich die Expertenrunde widmete, behandelte die Empfehlungen für die Patienten im mechanischen Biofilmmanagement. Für Ziebolz war der entscheidende Faktor dabei die einfache Zugänglichkeit. Diese sei vor allem bei der Schallzahnbürste gegeben. Eine große Herausforderung bei der Anwendung einer elektrischen Zahnbürste mit rotierend-oszillierender Technik sei, dass die Patienten sehr strategisch und genau beim Zähneputzen vorgehen müssen. Dies sei für einen großen Teil der Patienten, insbesondere wenn es einmal schnell gehen muss, nur schwer möglich. Darunter leidet das Putzergebnis. Vorteile habe hier eindeutig die Schallzahnbürste durch eine einfache, schnelle und effektive Handhabung.

Wie effektiv die Schallzahnbüste in der parodontalen Therapie ist, zeigte PD Dr. Georg Cachovan, KOL-Manager Oral Healthcare bei Philips und Lehrbeauftragter an der Poliklinik für Parodontologie, Präventive Zahnmedizin und Zahnerhaltung, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, anhand einer aktuellen sechsmonatigen Studie aus den USA: In dieser wurde die Philips Sonicare DiamondClean Smart im Vergleich zu einer Handzahnbürste bei 299 Studienteilnehmer untersucht. Im Ergebnis zeigte die randomisierte, klinische Studie eine signifikante Verbesserung bei den Entzündungsfaktoren BOP, Sondierungstiefen sowie dem Plaque-Index. Nach 16 Wochen reduzierte die Philips Sonicare die Sondierungstiefe bei den teilnehmenden PA-Patienten bis zu 26 mal mehr im Vergleich zu der Handzahnbürste. Aber nicht nur bei PA-Patienten sahen die Teilnehmer des Roundtables Vorteile bei der Schallzahnbürste. Insbesondere die Verwender von Handzahnbürsten hätten Schwierigkeiten unzureichende Putzmuster aufzugeben. Ein Wechsel auf eine elektrische Zahnbürste könne eine Verhaltensänderung bewirken, die durch wiederkehrendes Training und Motivieren nur bedingt erreichbar sei.

Motivational Interviewing als Modell

Generell gelte: dem Patienten die Anwendung zu zeigen, bei der Auswahl der Hilfsmittel zu unterstützen und ihn zu motivieren: „Wir brauchen Nachhaltigkeit in der Aufklärung, Umsetzung und Strukturierung“, forderte Ziebolz. Doch egal wie strukturiert die Umsetzung der PAR-RL praktiziert wird, wie qualifiziert die Fachkräfte sind und wie perfekt die Hilfsmittel eine persönliche Pflege ermöglichen – nur ein motivierter Patient nimmt präventive Leistungen in Anspruch und folgt den Produkt- und Anwendungsempfehlungen des Praxisteams. Wicht hatte deshalb das Motivational Interviewing (MI) im Gepäck. „Ein Konzept, das aus der Raucherentwöhnung stammt und sich im Dialog mit den Patienten in der Zahnarztpraxis als vielversprechend gezeigt hat. „Nicht der Behandler, die ZMP oder DH sagt, was verändert werden soll – der Patient äußert im Gespräch selbst, was er/sie verändern möchte. Respekt vor der Patientenautonomie habe bei diesem eher partnerschaftlichen Interaktionsmodell höchste Priorität, so Wicht. Druck, Belehrung, Missachtung, Bevormundung und Konfrontation seien zu vermeiden. MI sei somit ein patientenzentrierter, aber zugleich direktiver (zielorientierter) Beratungsansatz, der mit dem Ziel eingesetzt wird, intrinsische Motivation zur Verhaltensänderung aufzubauen. Die Motivation werde, so Wicht weiter, durch Explorieren und Auslösen von Ambivalenz (Abwägen des Für und Wider einer Verhaltensänderung bzw. des Beibehaltens einer Gewohnheit) erreicht. Mittels MI sei es möglich, die persönliche Zahnpflege und die Begeisterung für Produktempfehlung zu steigern. Die Kombination aus Veränderungsbereitschaft und der Vereinbarung des Ziels führen dabei zum Erfolg.

Ziebolz bestätigte die erfolgversprechenden Ansätze des Motivational Interviewings. Bei vielen Patienten würde man das bereits unbewusst machen und viel besseren Zugang erhalten – beispielsweise durch offene Fragen. Deshalb bevorzugt Haas ebenfalls die Ansätze der MI-Methode. Und dann kann es in der Patientenkommunikation ebenso wie mit den passenden Hilfsmitteln in der häuslichen Mundpflege viel einfacherer werden, als gedacht.

Die angesprochenen Studien aus dem Beitrag finden Sie hier.