Kürzere Behandlungszeit bei tiefen Kavitäten
Ziele bei der Entwicklung der Adhäsivtechnik in der Zahnheilkunde sind der Erhalt der Zahnhartsubstanz sowie ein vereinfachtes Vorgehen und damit verbunden eine kurze Behandlungsdauer. Bei der direkten Restauration von Seitenzähnen kann das Ziel auch durch die Zuhilfenahme von Universaladhäsiven und Bulk-Fill Komposit-Materialien erreicht werden, wie dieser Fall zeigt.
19 – Fertigstellung nach Ausarbeitung und Politur
Ein 31-jähriger Patient kam mit Schmerzen aufgrund eines abgebrochenen Stück Zahns oben links in die Sprechstunde. Auch sei das Zahnfleisch dort geschwollen. Es würden sich obendrein in dem Bereich Speisereste verfangen. Der Patient schien bei guter Gesundheit zu sein und berichtete über keinerlei Vorerkrankungen. Der Patient bat um Behandlung der Schmerzsymptomatik sowie der Wiederherstellung von Ästhetik und Kaufunktion im Bereich des betroffenen Zahns und dies möglichst in kürzester Zeit.
Befunde und Diagnose
Bei der intraoralen klinischen Untersuchung zeigten sich verschiedene Restaurationen von Behandlungen aus früheren Jahren. Zudem fehlte der Zahn 38, der Jahre zuvor aufgrund einer Dentitio difficilis entfernt wurde. Ebenso konnte neben einer unspezifischen Gingivahypertrophie auch eine kariöse Läsion mit partiellem Verlust der Kaufläche an Zahn 25 und Ansammlungen von Plaque sowie einer lokalisierten Parodontitis in dem Bereich festgestellt werden. In derselben Sitzung wurden aus Gründen der Diagnostik und für die Behandlungsplanung ein Orthopantomogramm (OPG) und eine intraorale Bissflügelaufnahme angefertigt. Die radiologische Kariestiefe nach Marthaler und Lutz zeigte eine kariöse Läsion in der Größe D4 ohne Anzeichen und Symptome einer Pulpaentzündung an Zahn 25 distal. Der Pulpavitalitätstest fiel allerdings nicht eindeutig aus.
Die Diagnose lautete:
– Karies des Dentins (ICD10 > K02.1) mit Klasse-II-Geometrie nach Black an Zahn 25
– Tiefe Ausdehnung der Karies an Zahn 25 bis in das Dentin (D4-Karies nach Marthaler und Lutz)
– Zahnkronenteilfraktur 25 im Bereich der distalen Randleiste
Therapie
Im Behandlungsplan war neben einer Prophylaxe-Sitzung die direkte Versorgung der kariösen Läsion an Zahn 25 mit einem Composite vorgesehen. Die Notwendigkeit einer Wurzelkanalbehandlung konnte nicht gänzlich ausgeschlossen werden.
Ablauf der Behandlung: Zuerst wurde eine lokale Infiltrationsanästhesie mit Lidocain-Hydrochlorid 2 % mit Adrenalin 1:80,000 (Xylocaina Astra, Astrazeneca) in die Umschlagfalte über dem Zahn 25 gelegt. Die Isolierung des Arbeitsfeldes zur Feuchtigkeitskontrolle erfolgte mittels Kofferdam (NicTone), wobei die Zähne 26–25–24 unter Verwendung der Kofferdam-Klammer 27N (Hu-Friedy) isoliert wurden. Nach einer sorgfältigen Kariesentfernung mithilfe von Diamantschleifern und einem Multischneidenfräser aus Zirkoniumdioxidkeramik wurde aufgrund der Ausdehnung der Läsion entschieden, eine indirekte Pulpaüberkappung mit einem Glasionomerzement (Glass Cem, Bisico) vorzunehmen. Es wurde sodann eine provisorische Restauration mit einem polymerverstärkten Zinkoxid-Eugenol-Zement (IRM, Dentsply) angefertigt. Der Patient sollte sich nach einer Woche zur Kontrolluntersuchung, bei der auch ein Vitalitätstest durchgeführt werden sollte, erneut vorstellen.
Allerdings kam der Patient schon zwei Tage nach der Erstversorgung, bei der die indirekte Überkappung stattfand, in die Notfallsprechstunde und wies aufgrund der signifikanten Symptomatik Anzeichen für eine irreversible Pulpaschädigung an Zahn 25 auf. Es wurde daraufhin der ursprüngliche Behandlungsplan um eine Wurzelkanalbehandlung erweitert. Nach erfolgter Infiltrationsanästhesie und geeigneter Isolation des Operationsbereichs wurde zunächst die Pulpakammer eröffnet. Das Pulpagewebe wurde entfernt und die Kanaleingänge freigelegt. Dabei wurden entsprechend Dentinanteile entfernt. Die Kanäle wiesen eine starke apikale Krümmung auf. Es folgte dann die Aufbereitung des Wurzelkanals und der Einsatz von Instrumenten aus Nickel-Titan (ProTaper Gold, Dentsply Maillefer). Während der Behandlung wurden die Wurzelkanäle mit 5 % Natriumhypochlorit (NaOCl) gespült. Die Aufbereitung des Wurzelkanals endete mit der Bestimmung des apikalen Durchmessers (Visual-Gauging). Der Wert kann abgelesen werden, wenn das letzte endodontische Instrument am Apex auf gesundes Dentin trifft. Danach konnte die Obturation der Wurzelkanäle mit einer endodontischen Versiegelung basierend auf einem fließfähigen Kaltfüllsystem (GuttaFlow, Coltene Whaledent) erfolgen. Diese wurde mit einem Guttapercha-Masterpoint mit dem gleichen apikalen Durchmesser und Konizität des zuletzt verwendeten Nickel-Titan-Instruments (ProTaper Gold F3, Dentsply Sirona) durchgeführt.
Nach den Erfahrungen des Autors ist ein mit Glycin-Pulver bestücktes Luft-Wasserstrahl-Gerät zur Dentin-Vorbehandlung und damit zur Verbesserung der Haftung zwischen Nano-Hybrid-Komposit und Dentin besonders geeignet. Nachfolgend wird eine Teilmatrize aus Metall im Approximalraum adaptiert und basal mit einem Kunststoffkeil sowie seitlich entlang der Axialwände der Kavität mit einem Matrizenring (NiTin, Garrison) fixiert.
Die Vorbehandlung der zu versorgenden Flächen an Zahn 25 sah das Ätzen der nicht präparierten Schmelzfläche mit Blue Etch Flow (Cerkamed) für 30 Sekunden vor. Bei vitalen Zähnen würde ein Ätzvorgang von 20 Sekunden ausreichen. Danach erfolgte die Absaugung des Ätzmittels, Reinigung mit Wasserspray über etwa 20–30 Sekunden und die Trocknung mit ölfreiem Luftstrom. Die vorbehandelte Schmelzoberfläche erschien danach kreidig-weiß. Nachfolgend wurde ein Universal-Adhäsiv (Futurabond M+, VOCO) für 20 Sekunden auf den konditionierten Schmelz aufgetragen und mit einem Einwegpinsel (Single Tim, VOCO) einmassiert. Die Adhäsivschicht wurde mit trockener, ölfreier Luft für mindestens 5 Sekunden verteilt und somit auch das Lösungsmittel verflüchtigt. Mit einer LED-Härtelampe mit Lichtintensität von > 500 mW/cm² (Celalux 3, VOCO) wurde die Adhäsivschicht für 10 Sekunden polymerisiert.
Um die Kavität der Klasse II in einen Klasse I-Defekt zu überführen, wurde die distale Randleiste zunächst mit dem universellen Nano-Hybrid-Composite GrandioSO (VOCO) modelliert und so wiederhergestellt.
Die Teilmatrize wurde dann wieder entfernt und ein spezielles thermoviskoses Bulk-Fill-Komposit (VisCalor bulk, Farbe A2, VOCO) in die verbliebene Klasse-I-Kavität appliziert. Um den bestmöglichen Randschluss auch zum Kavitätenboden zu erzielen, erfolgte die vollständige Applikation des Materials in nur einem Schritt. Der spezielle Dispenser (VisCalorDispenser, VOCO) erwärmt das Composite in nur 30 Sekunden auf 65 °C. Der Anwender hat danach 2,5 Minuten Zeit, das Material zu verarbeiten, während es seine Viskosität innerhalb der Verarbeitungszeit von zunächst fließfähig bis modellierbar verändert. Im Sinne eines Bulk-Fill-Materials sind Schichtstärken bis zu 4 mm möglich.
Nach der fertiggestellten Modellation folgte zunächst die Lichtpolymerisation und anschließend die finale Farbcharakterisierung mit Composite-Malfarben. In dem hier beschriebenen klinischen Fall wurde die Farbe Braun (FinalTouch, VOCO) verwendet. Die Anwendung von Farbstoffen auf der Oberfläche der angelegten Okklusalfläche ermöglichte die natürliche Darstellung von Furchen und Fissuren im Schmelz. Nach Entfernung des Kofferdams konnte die okklusale Feinausarbeitung und Hochglanzpolitur der Komposit-Restauration in einem Arbeitsschritt mittels diamantierter Gummipolierer (VOCO) vorgenommen werden.
Ergebnis
Vorher-Nachher-Situation im Vergleich: Die ursprüngliche Schmerzsymptomatik konnte behoben werden. Durch die anatomische Neugestaltung der Okklusalfläche an Zahn 25 erfolgte die Wiederherstellung der Funktionalität innerhalb des Kauapparates. Die regional begrenzte Parodontitis konnte durch die suffiziente Neuanlage des Approximalkontaktes distal gestoppt werden. Der Einsatz von anwenderfreundlichen Materialien innerhalb der konservierenden Zahnheilkunde konnte die Behandlungszeit verkürzen, sodass für die therapeutischen Maßnahmen lediglich zwei Sitzungen veranschlagt werden mussten.
Diskussion
Gründe für die therapeutischen Entscheidungen: Die bei der ersten Konsultation eingeleitete Therapie zum Erhalt der Vitalität des Zahnes 25 hat trotz indirekter Überkappung zu einer irreversiblen Pulpitis geführt. Die Entscheidung für eine endodontische Behandlung war daher unumgänglich. Das Ausmaß der kariösen Läsion mit Verlust der distalen Randleiste führte zur Entscheidung für eine minimalinvasive Versorgung durch eine adhäsiv befestigte, direkte Restauration mit einem Bulk-Fill-Komposit im Sinne einer biomechanischen Alternative zu einem Inlay, bei dem mehr gesunde Zahnhartsubstanz im Rahmen der Präparation verloren gegangen wäre (1,2,3,4,6).
Indikationen für die angewandten Techniken: Die Hauptindikation für die Anwendung der Bulk-Fülltechnik ist den großen Klasse I- und II-Kavitäten mit Tiefen von 4–5 mm geschuldet. Derartige Kavitätentiefen lassen mit der Bulk-Fülltechnik kürzere Behandlungszeiten zu (5,7). Die Verwendung eines Universaladhäsivs vereinfachte zudem die Anwendung und Behandlungszeit um ein weiteres. Dies kommt dem Wunsch vieler Patienten nach kürzeren Behandlungszeiten entgegen.
Vorteile der verwendeten Materialien: Die Aufbereitung der Wurzelkanäle erfolgte mit Nickel-Titan-Instrumenten. Nickel-Titan-Feilen sind mit einer ausgesprochen guten Flexibilität und Formbarkeit ausgestattet, weshalb sie insbesondere für gekrümmte Wurzelkanäle geeignet sind.
Das thermoviskose Bulk-Fill-Komposit VisCalor bulk (VOCO) ist für direkte Restaurationen der Klasse I und II im Seitenzahnbereich indiziert und daher besonders für die effiziente Behandlung geeignet. Dank der materialspezifischen Eigenschaften bei großen oder engen Kavitäten bis zu einer Tiefe von 4 mm bietet VisCalor bulk hier einen Vorteil (5,7). Der anorganische Füllstoffanteil bei VisCalor bulk beträgt 83 % Gewichtsprozent [83 % w/w]. VisCalor bulk weist einzigartige chemisch-physikalische Eigenschaften auf. Dadurch ist es nach der Erwärmung zunächst fließfähig, was zu einem optimalen Randschluss zu allen Kavitätenwänden führt. Im Verlauf der Abkühlung auf Mundtemperatur wird das Material modellierbar, insbesondere für die Modellation von Okklusalflächen. VisCalor bulk weist dennoch niedrigere Schrumpfungswerte als konventionelle Bulk-Fill-Komposite auf. Nach der Erwärmung weist das Material eine Volumenschrumpfung von 1,44 Vol.-% und einen Schrumpfungsstress von 4,6 MPa auf. Aufgrund der sich im Verlauf der Anwendung ändernden Viskosität und damit der Fähigkeit, sich optimal an Unterschnitte anzupassen, sind auch erweiterte Fissurenversiegelungen, Reparaturen von Veneers und Schmelzdefekten sowie direkte Restaurationen der Klasse V problemlos möglich. Dank der schnellen Anwendungsmöglichkeit ist VisCalor bulk auch für die direkte Restauration von Milchzähnen bei Kindern und Patienten mit verminderter Compliance geeignet. Auch die Indikationen für den direkten Stumpfaufbau, die Unterfüllung in Kavitäten der Klassen I und II, die Reparatur von provisorischen K&B-Materialien und die Verblockung beziehungsweise Schienung von gelockerten Zähnen werden von VisCalor bulk abgedeckt.
Lichtpolymerisation: Die suffiziente Lichtpolymerisation ist ein wesentlicher Arbeitsschritt und für den Erfolg einer direkten Restauration mitentscheidend. Die im vorliegenden Fall verwendete Celalux 3 (VOCO) weist eine Intensität von 1300 mW/cm² auf, sodass 20 Sekunden für die Lichthärtung des hier angewendeten Bulk-Fill-Komposits in der Farbe A2 und Inkrementen zwischen 2 und 4 mm ausreichend sind. Polymerisationslampen mit einer Leistung mehr als 500 mW/cm², aber weniger als 1000 mW/cm², benötigen stattdessen mehr Zeit. Dabei wäre sicher eine Lichtpolymerisation von 40 Sekunden notwendig, um jede A1-, A2– und A3-Farbe mit Schichtdicken von 2 bis 4 mm vollständig aushärten zu können. Für Schichtdicken bis zu 2 mm beträgt die Lichthärtezeit bei allen VisCalor Bulk-Farben nur 10 Sekunden.
Schlussfolgerungen
Patientenzufriedenheit: Der Patient war mit dem Ergebnis sehr zufrieden, insbesondere wegen der kurzen Behandlungszeit.
Gründe für das Ergebnis: Dank des neuartigen Bulk-Fill-Komposits mit thermoviskosen Eigenschaften konnte die Behandlungszeit bei der vorliegenden tiefen Kavität im Rahmen der direkten Restauration optimiert werden. Die Restauration des beschriebenen Falls erfolgte mit dieser Bulk-Fill-Methode in einem Schritt und verfügt darüber hinaus über mechanische und ästhetische Eigenschaften, die bei vergleichenden Anwendungen mit herkömmlichen, konservativen Füllungstechniken in nichts nachstehen. Die Veränderung der Viskosität eines Materials vom flüssigen zum stopfbaren Zustand während eines Arbeitsschrittes, so wie hier beim VisCalor bulk, das üblicherweise gegensätzliche Eigenschaften miteinander vereint, ist laut Hersteller als Weltneuheit einzustufen.
Fazit
Der steigende wirtschaftliche Druck in der Zahnarztpraxis und die oftmals fehlenden finanziellen Mittel der Patienten für kostenintensive Behandlungen führen zur steigenden Nachfrage nach zuverlässigen, schnellen, hochwertigen und damit in der Summe günstigeren Behandlungen. Restaurationen mit VisCalor bulk können auch bei bestimmten Indikationen als Alternative zu aufwendigen, indirekten Lösungen gesehen werden. Wir befinden uns jetzt im Zeitalter der nächsten Generation von Bulk-Fill-Kompositen.
Gianfranco Roselli
Fachzahnarzt für Kieferorthopädie Regionalkrankenhaus „F.Miulli“- Acquaviva delle Fonti (BA) in Italien
gianfrancoroselli88@gmail.com
Foto: privat
