Fließfähig und stopfbar

Sind angesichts immer besserer Füllungsmaterialien „teure“ Teilkronen vom Tisch? Welche klinischen Situationen lassen sich mit Bulk-Fill-Kompositen meistern? Was bringen neue Materialentwicklungen für den Behandler? Und: Wie viel „Stuhlzeit“ lässt sich einsparen? Antworten liefert ZA/ZT Klaus Peter Hoffmann, VOCO.

Applikation des erwärmten VisCalor bulk Komposits (© Dr. Walter Denner)

Bulk-Fill-Komposite gelten heute als etabliert, eignen sich aber nicht für alle Kavitäten. Was ist das Problem?
Hoffmann: Materialtechnisch gibt es keinerlei Problem im Vergleich zu anderen Kompositen. Die Bulk-Fill-Komposite sind nur noch nicht in der Vielzahl der Farben erhältlich, wie viele Universalprodukte. Grund ist die sichere Lichtpolymerisation bei Schichtstärken von bis zu vier Milimeter.

Welche Alternativen bieten sich dem Behandler? Gibt es zum Beispiel ein Material für alle Indikationen?
Hoffmann: Wenn es um hochästhetische Restaurationen im Frontzahnbereich geht, kommt man um Komposite, die in vielen Farben angeboten werden, nicht herum. Auch sind die meist zusätzlich erhältlichen besonders opaken oder transluzenten Komposite oft wichtiger als „exotische“ Farben, die nur sehr selten benötigt werden. Diese Produkte müssen nach wie vor in Schichten von bis zu zwei Millimetern gelegt und einzeln polymerisiert werden. Die fehlende Zahnhartsubstanz wird, dem natürlichen Vorbild folgend, wieder restauriert. Ein Bulk-Fill-Produkt kann da noch nicht ganz mit dem ästhetischen Resultat, der „unsichtbaren“ Füllung, mithalten.

VOCO bietet sowohl fließfähige, stopfbare Komposite als auch VisCalor bulk an. Was ist der Unterschied zu einem Universalkomposit?
Hoffmann: VisCalor ist ein ausgewiesenes Bulk-Fill-Komposit, entwickelt für das Verarbeiten und die sichere Lichtpolymerisation von bis zu vier Milimeter starken Inkrementen im Seitenzahnbereich. Das Besondere an VisCalor ist die Applikation: Das Material muss vor der Anwendung zwingend erwärmt werden und wird dadurch fließfähig. Die Benetzung der Kavitätenwände und des Kavitätenbodens, nach vorheriger Applikation eines lichthärtenden Adhäsivs, ist damit so einfach wie bei einem Flow. Dies ist besonders bei defektorientierter und minimalinvasiver Kavitätenpräparation ein großer Vorteil, denn „stopfen“ können sie in einer solchen Kavität ein Komposit mit hoher Viskosität nur noch sehr schwer. Durch die Erwärmung von VisCalor vor dem Anwenden wird die Viskosität stark reduziert, das Komposit wird fließfähig und hat damit die ideale Konsistenz für die Anwendung bei der oben bereits erwähnten defektorientierten Präparation. Einmal in die Kavität eingebracht, kühlt das Material sehr schnell auf Zahntemperatur ab und die Viskosität erhöht sich entsprechend: Das Komposit wird modellierbar. Diese besondere Eigenschaft erhält VisCalor durch die neu entwickelte Thermo-Viscous-Technology.

Folgen Bulk-Fill-Ormocere einem anderen Konzept?
Hoffmann: Ormocere unterscheiden sich chemisch von den klassischen Kompositen. Das Besondere bei den Ormoceren ist das Harz, neben den Füllstoffen die wichtigste Komponente in einem Dentalkomposit, das aus denselben Ormocer-Bausteinen besteht wie die Füllstoffe. Daraus ergeben sich ausgezeichnete Materialeigenschaften wie extrem niedrige Polymerisationsschrumpfung, das Fehlen klassischer Monomere und äußerst inertes Verhalten nach der Lichtpolymerisation. Admira Fusion x-tra ist die Bulk-Fill-Variante aus der ORMOCER-Produktlinie von VOCO. Das Produkt kann ebenfalls in bis zu vier Millimeter starken Inkrementen appliziert werden und ist in einer Universalfarbe erhältlich. Da VisCalor bulk bisher das einzige Produkt ist, das mit der neu entwickelten Thermo-Viscous-Technology ausgestattet ist, erfährt Admira Fusion x-tra auch durch Erwärmen keine derart deutliche Viskositätsreduzierung wie VisCalor. Die Kombination von zwei unterschiedlichen Viskositäten in einem Produkt bietet nur VisCalor.

Welche Kriterien sind für den Behandler am wichtigsten?

Hoffmann: Das sind einige, wobei ich ein persönliches Ranking habe:

• Auf Platz 1 setze ich das Verhalten des Materials beim Einbringen in eine Kavität: Dieser Schritt muss schnell und unkompliziert erfolgen können, das Komposit darf nicht am Instrument kleben bleiben, sondern muss sich auch in defekt-orientierten und minimalinvasiven Kavitäten schnell, sicher und vollständig adaptieren lassen. Dabei gilt: Je enger die Kavitätenwände und je tiefer die Kavität, desto mehr Mühe macht die Füllung.
• Auf Platz 2 sehe ich die maximale Schichtstärke: Je höher, desto besser! Zunehmend zeigt sich in klinischen (Nach-)Untersuchungen, dass die Inkrementtechnik sensibel auf Störungen reagiert: Wird zum Beispiel die extrem wichtige Inhibitionsschicht auf einem bereits gelegten Inkrement mechanisch verletzt oder kontaminiert, findet zu dem nächsten Inkrement nur eine zumindest schlechtere chemische Verbindung statt, und die Stabilität der gesamten Füllung wird beeinträchtigt.
• Die Polierbarkeit setze ich auf Platz 3, da sich jeder Zahnarzt heute aus einer Vielzahl von angebotenen Poliersystemen „sein“ System aussuchen oder individuell zusammenstellen kann. Somit lässt sich jedes auf dem Markt erhältliche Dentalkomposit problemlos finieren und polieren.
• Platz 4: Feine Strukturen in Restaurationen machen nur dort Sinn, wo sie auch natürlich vorkommen. Das aufwendige Modellieren von komplexen okklusalen Strukturen in einem Gebiss, wo die natürlichen Zähne solche Strukturen nur in geringem Umfang oder beim älteren Menschen auch gar nicht mehr zeigen, verlängert nicht nur die Behandlungszeit für Arzt und Patient, sondern schafft ggf. nur einen Spielplatz für die Zunge. Im Frontzahnbereich ist die Situation eine andere: Inzisalkanten und weit palatinal liegende Kontaktpunkte erfordern großes Geschick bei der Rekonstruktion. Da liefern Materialeigenschaften wie hohe Standfestigkeit, aber auch gute Führbarkeit des verwendeten Komposits wichtige Unterstützung bei der Arbeit in der ästhetischen Zone.

Wann empfehlen Sie welches Material?
Hoffmann: Bulk-Fill-Komposite sind für mich die erste Wahl für Füllungen im Prämolaren- und Molarenbereich: Die reduzierte Zahl von Inkrementen, die Möglichkeit, mit sogenannten Base-Kompositen zu arbeiten, die bei den Prämolaren dann ggf. noch mit einer hochästhetischen Deckschicht versehen werden können oder der Einsatz von thermoviskosen Produkten bei minimalinvasiver und defektorientierter Präparation führen zu hochwertigen Restaurationen, die sehr zeitsparend hergestellt werden können.
Im Frontzahnbereich kommen die klassischen Komposite zum Einsatz, mit ihrer Vielzahl an verfügbaren Farben und unterschiedlichen Opazitäten bzw. Transluzenzen, aber auch der Zwei-Millimeter-Grenze für die maximale Schichtstärke.

Wie viel Zeit lässt sich mit dem neuen Bulk-Fill-Allround-Komposit sparen?
Hoffmann: Die Zeitersparnis ist insbesondere bei tiefen Kavitäten beträchtlich: Bereits bei einer Kavität, die „nur“ vier Millimeter tief ist, benötige ich nach dem obligatorischen Adhäsivschritt nur ein Inkrement, um die Füllung zu legen. Demnach muss ich auch nur einmal die Lichtpolymerisation durchführen, bevor ich die Füllung ausarbeite und poliere.
Dabei sind viele Kavitäten deutlich tiefer als vier Millimeter! Prof. Dr. Claus-Peter Ernst hat in einem Artikel die Durchschnittstiefe von Kavitäten veröffentlicht. Dabei zeigen untere Prämolaren vier bis fünf Millimeter, obere Prämolaren und untere Molaren fünf bis sechs Millimeter und obere Molaren fünf bis sieben Millimeter Kavitätentiefe. Zusätzlich sind 15 Prozent aller Approximalkavitäten bei oberen Molaren tiefer als acht Millimeter! Wollen Sie eine solche Kavität inkrementell versorgen, brauchen Sie mindestens vier Inkremente, die einzeln gelegt und jeweils polymerisiert werden müssen. Selbst mit einem Bulk-Fill-Komposit benötigen Sie dafür wenigstens zwei Inkremente, sind aber immer noch deutlich schneller.

Wie ist das ästhetische Outcome im Vergleich zu anderen Kompositen?
Hoffmann: Sehr gut! VisCalor zum Beispiel ist ja in vier Farben (U, A1, A2, A3) verfügbar und der sprichwörtliche Chamäleoneffekt der Bulk-Fill-Produkte ist auch nicht zu unterschätzen.

Entscheiden sich Behandler nach Bauchgefühl für ein gewisses Komposit oder anhand der Datenlage?
Hoffmann: Nachdem man sich einmal für ein Komposit entschieden hat, beginnt ja eine Lernphase: Unterschiedliche Komposite verhalten sich unterschiedlich bei der Applikation, beim Modellieren, beim Polieren usw. Mit dem Wechsel zu einem anderen Produkt beginnt ja diese Lernphase von vorne. Trotzdem kann der Wechsel zu einem neuen Produkt Vorteile bringen, denn „das Bessere ist der Feind des Guten“.

Gibt es für VisCalor bulk bereits Materialstudien (Biegefestigkeit, Schrumpfung etc.)?
Hoffmann: VisCalor ist ein zugelassenes Medizinprodukt und hat damit alle erforderlichen Verfahren für seine Zulassung durchlaufen, insbesondere auch die wichtigen klinischen Tests. Die physikalischen Werte liegen selbstverständlich vor; diese wollen wir auch nicht verstecken, denn sie wären für ein Universalkomposit bereits ausgezeichnet, für eine Bulk-Fill-Komposit sind sie sogar hervorragend!

Bulk-Fill bedeutet ja im eigentlichen Sinne, dass man eine Kavität ohne Schichttechnik in einem Schritt lege artis füllen kann. Klappt das mit Kompositmaterialien heute wirklich?
Hoffmann: Solange die Kavität nicht tiefer ist als die maximale Schichtstärke des Komposits, meistens sind dies vier Millimeter, selbstverständlich, ohne Wenn und Aber. Ist die Kavität tiefer als vier Millimeter, muss auch ein Bulk-Fill-Komposit in Inkrementen eingebracht werden, die nach dem Legen dann auch jeweils polymerisiert werden müssen. Bulk-Fill-Komposite sind für diese Art der Anwendung optimiert und längst etabliert. Ich persönlich sehe diese Produkte als echten Fortschritt bei der Füllung tiefer Kavitäten im Seitenzahnbereich an: Reduzierte Zahl von Inkrementen, reduzierte Anzahl von Polymerisationszyklen und physikalische Werte, die teilweise besser sind als die von klassischen „Zwei-Millimeter-Kompositen“.

Stichwort Durchhärtetiefe: Was ist das Problem? Was ist die Gefahr?
Hoffmann: Die jeweils für ein Komposit angegebenen Durchhärtetiefen begrenzen ja die möglichen Schichtstärken. Daher müssen diese unbedingt und genau eingehalten werden. Daher gilt: Nicht raten, sondern messen! Dazu gibt es neben den weniger geeigneten PA-Sonden auch Sonden mit durchgehender Millimeter-Markierung, die auf einen Blick die Distanz von der tiefsten Stelle der Kavität bis zur maximalen Höhe der geplanten Füllung anzeigen. Damit steht für das jeweils verwendete (Bulk-Fill-)Komposit die Zahl der notwendigen Inkremente fest, die einzeln eingebracht und sorgfältig polymerisiert werden müssen. Die suffiziente Lichtpolymerisation ist keine Lappalie, und auch sogenannte „Hochleistungspolymerisationsgeräte“ mit auf dem Papier stehenden Ausgangsleistungen von teilweise über 3000 mW/cm2 sind keine Legitimation, die vom jeweiligen Hersteller geforderten Polymerisationszeiten mit Hinweis auf ein Gerät mit höherer Ausgangsleistung zu reduzieren! Die Idee, bei Verdoppelung der Leistung die Polymerisationszeit zu halbieren, birgt das große Risiko, pulpanah nicht oder nicht ausreichend polymerisiertes Komposit zu belassen, eine große Gefahr für die Pulpa des betreffenden Zahns und den Erfolg der Füllungstherapie.
Die „S1-Handlungsempfehlung Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich“ äußert sich dezidiert zu der benötigten Ausgangsleistung von Lichtpolymerisationsgeräten und Polymerisationszeiten von unter zehn Sekunden, die als „kritisch“ angesehen werden.

Wie lange dauert die Lichtpolymerisation, zum Beispiel im Vergleich zu dem neuen Ivoclar-3s PowerCure-Produktsystem?
Hoffmann: Die Polymerisationszeiten sind abhängig von der gewählten Farbe: die maximale Inkrementstärke ist jeweils vorgegeben. Bei VisCalor sind die Zeiten für die Universalfarbe U 10 Sekunden und für die Farben A1, A2 und A3 jeweils 20 Sekunden bei einer Lampenleistung von ≥ 1000 mW/cm2.
Das Ivoclar-3s-PowerCure-Produktsystem konnte ich noch nicht testen, die Produkte sind noch nicht erhältlich. Die bereits verfügbaren Dokumentationen relativieren die Polymerisationszeit von drei Sekunden jedoch deutlich: Zum einen wird eine spezielle Polymerisationslampe benötigt, zum anderen darf die Gingiva aus einleuchtenden Gründen mit dieser Leistung nicht bestrahlt werden und der pulpanahe Einsatz ist ebenfalls limitiert.
Steht eine Polymerisationslampe mit der in der S1-Richtlinie „bevorzugten“ Leistung von („nur“) 1000 bis 1500 mW/cm2 zur Verfügung, verlängern sich allerdings die Zeiten sofort auf die üblichen zehn Sekunden. Persönlich bin ich gespannt, ob sich dieses Konzept durchsetzen wird.

Ausblick: Füllungstherapie versus Teilkrone? Welcher Ansatz wird sich vor dem Hintergrund immer besserer Komposite letztlich durchsetzen?
Hoffmann: Direkte Kompositrestaurationen decken heute weitgehend den Indikationsbereich von Inlays ab so steht es auch in der bereits erwähnten „S1-Handlungsempfehlung Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich“. Zu der klinischen Anwendung von Komposit für die direkte Herstellung von Teilkronen ist die Zahl von Studien derzeit noch zu gering. Die Langzeitergebnisse bei den anderen Indikationen sind vielversprechend, sodass ich auch für die zukünftige klinische Anwendung von Komposit bei Teilkronen sehr zuversichtlich bin.