Einfach in der Anwendung – vielseitig einsetzbar

Ein nerviger Umstand, den viele Zahnmediziner aus dem eigenen Praxisalltag kennen: Dualhärtende Kompositmaterialien sind in der Regel nicht mit selbst­ätzenden Adhäsiven der neuesten Generation kompatibel. Die Säure der selbstätzenden Adhäsive konkurriert mit den Aminen des Katalysators, der die chemische Aushärtung des Komposits gewährleistet. Damit die Dentinhaftung und die Aushärtung des Komposits auch ohne Licht korrekt ablaufen können, muss – von wenigen Ausnahmen abgesehen – dem Adhäsiv ein Tropfen Aktivator zugesetzt werden. Dies erhöht nicht nur die Kosten des Eingriffs, sondern vor allem den Zeitaufwand und die erforderlichen Arbeitsschritte.
Selbst bei korrekter Anwendung solcher Systeme ist eine optimale Haftung nicht gewährleistet, und es kann sich ein Randspalt zwischen Zahn und Restauration bilden. So haben zum Beispiel Studien gezeigt, dass die Befestigung eines Wurzelstifts mit einem selbstadhäsiven und selbstätzenden Kunststoffzement, der weniger techniksensibel ist, sicherer gelingt [1]. Die koronale Restauration wird dabei vom Behandler mit einem herkömmlichen lichthärtenden Komposit hergestellt. Dieses nur scheinbar einfache Verfahren wird durch die Verwendung mehrerer Produkte verkompliziert und die Dauer des Eingriffs erheblich verlängert.

Elegante und schnelle Lösung mit neuem Komposit
Mit dem neuen adhäsiven Befestigungskomposit Visalys CemCore lassen sich diese Probleme elegant und schnell lösen. Das fließfähige Komposit eignet sich sowohl zum Einsetzen von Wurzelstiften und für Stumpfaufbauten, als auch für die adhäsive oder dualhärtende Befestigung von indirekten Restaurationen aus verschiedenen Materialien. Es ist in einer selbstmischenden 1:1 Automixspritze (5 ml) erhältlich und wird zusammen mit zwei Haftvermittlern verwendet. Mit dem Visalys Tooth Primer wird die Zahnhartsubstanz zur Aufnahme einer Restauration vorbereitet. Der Visalys Restorative Primer sorgt für die Haftung auf den Restaurationsmaterialien. Für die Befestigung von Veneers und Adhäsivbrücken und bei unbeschliffenem Schmelz ist eine selektive Phosphorsäure-Ätzung des Schmelzes notwendig. Auch in anderen Fällen kann – abhängig von der klinischen Situation – wahlweise eine selektive Schmelzätzung durchgeführt werden.

Vorbereitung des Zahnes zum Einsetzen 
der Restauration
Für den Haftverbund zur Zahnhartsubstanz (Schmelz und Dentin) wird der Visalys Tooth Primer verwendet. Das Produkt enthält 10-MDP, ein organisches Molekül, das sich chemisch mit der Zahnsubstanz einerseits und dem Monomer des Komposits andererseits verbinden kann. Zur Vorbehandlung der Zahnsubstanz wird ein Tropfen Visalys Tooth Primer auf ein Applikatorbürstchen gegeben und der Primer in alle Oberflächen der Kavität 20 Sekunden lang einmassiert. Anschließend wird vorsichtig mit Druckluft getrocknet, damit das Lösungsmittel auf Wasserbasis verdunsten kann. Der Primer benötigt keine Lichthärtung.

Vorbereitung der Restauration
Mithilfe des Visalys Restorative Primers wird die Innenseite der Restauration vorbereitet. Er enthält ebenfalls 10-MDP, sowie ein Silan in einem leicht flüchtigen alkoholischen Lösungsmittel.
10-MDP haftet chemisch an Zirkonoxid, Metalllegierungen und Keramik und ist sehr widerstandsfähig gegen Hydrolyse, also gegen die Beschädigung der Verbindung im Mundmilieu. Vor dem Auftragen des Visalys Restorative Primers muss die Innenseite der Restauration entsprechend der Herstellerangaben für das jeweilige Material vorbehandelt werden. Bei Metallen, Oxidkeramiken oder Komposit wäre beispielsweise ein Sandstrahlen mit Aluminiumoxidpulver (≤ 50 μm) erforderlich, bei Silikatkeramiken wie Feldspat- oder Glaskeramiken, sowie bei Hybridkeramiken eine Ätzung mit Flusssäure.
Danach wird der Restorative Primer auf die Innenflächen der Restauration oder auf den Wurzelstift mit einem Einmalapplikator aufgetragen und sollte 60 Sekunden einwirken.
Nachdem der Zahn und die Restauration zum definitiven Einsetzen einer indirekten Restauration oder eines Wurzelstiftes vorbereitet wurden, wird Visalys CemCore aus der feinen Mischkanüle in die Kavität oder in den Wurzelkanal sowie auf die Innenseiten der Restauration oder – bei kanalverankerten Aufbauten – auf den Wurzelstift appliziert. Die vollständige chemische Aushärtung erfolgt innerhalb von fünf bis sechs Minuten. Es wird jedoch empfohlen, die Polymerisation um eine 20- bis 40-sekündige Lichteinwirkung zu ergänzen, das erhöht den Umwandlungsgrad und die finale Härte des Materials. Um die endgültige Aushärtung zu vervollständigen, wird eine 30 bis 60 Sekunden dauernde Lichtanwendung pro Zahnseite empfohlen, insbesondere bei voluminösen Onlays und Kronen.
Dr. Marc Apap ist Endodontologe und betreibt seine Zahnarzt­praxis in Paris, in der er auch chirurgisch tätig ist. Als Anwender von ­Visalys CemCore berichtet er aus seinem praktischen Erfahrungsschatz über eine Reihe erfolgreich umgesetzter Fälle:

Fall 1: Stumpfaufbau und Wiederbefestigung von 
bestehenden verblockten Kronen (Dr. Marc Apap)

Der ältere Patient hatte bereits viele Sitzungen auf dem Behandlungsstuhl hinter sich, als er zu uns in die Praxis kam, um den zweiten Quadranten rehabilitieren zu lassen. Sein aktuelles Problem waren zwei miteinander verblockte Kronen auf den wurzelbehandelten Zähnen 35 und 36. Die Kronen hatten zwar eine korrekte Morphologie, lösten sich jedoch leicht. Die Pfeilerzähne wiesen kariöse Läsionen auf, die glücklicherweise so begrenzt waren, dass die Zähne erhalten werden konnten. Die Krone auf Zahn 36, eine Keramikverblendkrone mit integriertem, relativ kurzen Wurzelstift, war mit der vollständig hohlen Keramikverblendkrone von Zahn 35 verblockt (Abb. 1). Das Parodont war gesund und das Röntgenbild zeigte akzeptable Wurzelkanalbehandlungen ohne Symptomatik (Abb. 2). Der Patient wollte keine weiteren langwierigen und teuren prothetischen Behandlungen vornehmen lassen. Wir beschlossen daher, die vorhandenen Kronen zu erhalten und die Zahnstümpfe direkt mit Komposit aufzubauen. Mit Visalys CemCore ließ sich sowohl Zahn 35 aufbauen, als auch die beiden Kronen auf den Pfeilern 35 und 36 definitiv befestigen.

Schritt 1: Karies-Entfernung und Gingivektomie
Die Kronen wurden gereinigt und von Zementresten befreit. Das kariöse Dentin wurde entfernt und eine Gingivektomie mit dem Gingibur-Fräser und einer Turbine ohne Wasserkühlung durchgeführt, um die zervikalen Grenzen der Präparationen freizulegen. Die beiden Kronen wurden mit einem provisorischen Kompositzement befestigt, bis das Weichgewebe abgeheilt war.+

Schritt 2: Wurzelstift und Stumpfaufbau an Zahn 35 (Abb. 3)
15 Tage später wurden die Kronen abgenommen und gereinigt. An Zahn 35 erhielt der Wurzelkanal eine Präparation zur Aufnahme eines Wurzelstifts. Nach Einprobe des Stifts und Kürzung auf die passende Länge wurde er mit dem Visalys Restorative Primer vorbehandelt. Auf die Wurzelkanalwände und alle Dentinoberflächen von Zahn 35 wurde Visalys Tooth Primer aufgetragen und mit dem „Luftpuster“ getrocknet. Dann konnte Visalys CemCore in den Kanal und dann in die zuvor mit Vaseline isolierte Krone von Zahn 35 eingebracht werden. Zunächst wurde der Stift in den Kanal inseriert, dann die verblockten Kronen eingesetzt und unter Fingerdruck in Position gehalten. Kurz vor dem endgültigen Abbinden des Komposits sollte der Patient die Zähne vorsichtig zusammenzubeißen, um sicherzustellen, dass es keine Okklusionsstörungen gab. Nach sechs Minuten wurden die Kronen entfernt und der Stumpf von Zahn 35 für 30 Sekunden lichtgehärtet. Die peripheren Überschüsse konnten gut mit einem Finierer entfernt werden. Die beiden Kronen wurden zunächst mit provisorischem Zement befestigt.

Schritt 3: Finales Einsetzen der verblockten Kronen
Bei einem weiteren Termin wurden die Kronen abgenommen und ebenso wie die Zahnstümpfe gereinigt. Ein Stück geknäultes Teflon-Band wurde zwischen Zahn 35 und 36 eingeklemmt, damit keine Zementreste subgingival in diesen schwierig erreichbaren Zahnzwischenraum gepresst würden. Der Stumpf von Zahn 35 wurde mit Visalys Restorative Primer behandelt, ebenso wie die Innenseite der Metallkronen (Abb. 4). Die Dentinoberflächen wurden mit Tooth Primer bestrichen (Abb. 5). Nach dem Einbringen von Visalys CemCore in mäßiger Menge in die Kronen und auf die Präparationen wurden die Kronen eingesetzt, bis das Material vollständig ausgehärtet war (Abb. 6 und 7). Die schnell verfestigten Überschüsse konnten problemlos entfernt werden (Abb. 8). Eine abschließende Röntgenkontrolle bestätigte den guten Sitz der Kronen und zeigte, dass zwischen den Pfeilern nach Entfernen des Teflon-Schutzes keine Zement­reste subgingival vorhanden waren (Abb. 9 und 10).

Fall 2: Adhäsives Einsetzen von monolithischen 
Zirkonoxid-kronen (Dr. Marc Apap)

Eine junge Mutter war mit ihrem Lächeln unzufrieden, weil ihre Schneidezähne bereits mehrfach mit immer voluminöseren Kompositaufbauten restauriert worden waren. Diese hatten sich inzwischen stark verfärbt. Wir beschlossenen, für ihre vitalen Frontzähne monolithische Zirkonoxid-Kronen anzufertigen, die langlebiger sind und eine besser angepasste Morphologie aufweisen als die vorhandenen Kompositaufbauten. Weil die Zahnstümpfe nur eine geringe Länge aufwiesen, wurden jeweils drei Kronen miteinander verblockt, um die Friktion zu verbessern.
Nach Anprobe und Anpassung, Reinigung und leichtem Sandstrahlen der Kroneninnenseite erfolgte eine relative Trockenlegung der Zähne mit Watterollen (Abb. 11). Der periphere Zahnschmelz wurde 30 Sekunden mit Phosphorsäure geätzt, anschließend abgespült und mäßig getrocknet (Abb. 12). Der Visalys Tooth Primer wurde großzügig auf alle Schmelz-und Dentinoberflächen aufgetragen, die mit den Zirkonoxid-Kronen einen Verbund eingehen sollten und anschließend mäßig getrocknet, damit das Lösungsmittel verdunstet (Abb. 13).
Parallel dazu wurde die Innenseite der Kronen mit Visalys Restorative Primer vorbehandelt und dessen Lösungsmittel anschließend mit dem Luftpuster getrocknet. Eine solche einmalige chemische Vorbehandlung genügt, um die leicht sandgestrahlten Zirkonoxid-Kronenblöcke zu befestigen (Abb. 14).
In die Kronen wurde eine ausreichende Menge Visalys CemCore eingebracht (Abb. 15). Anschließend wurden die Kronen sofort eingesetzt und mindestens eine Minute unter Fingerdruck in Position gehalten (Abb. 16). Nach kurzer Lichthärtung (5 Sekunden) ließen sich die Überschüsse leicht entfernen (Abb. 17). Danach wurde der Zement für mindestens 40 Sekunden pro Seite durch die Restauration hindurch lichtgehärtet. Bei der Kontrolle eine Woche später zeigten sich reizlose gingivale Verhältnisse bei guter Passung der Kronen (Abb. 18).

Fall 3 : Befestigung eines MOD-Inlays aus 
Presskeramik (Dr. Florian Apap)

Der 28-jährige Patient suchte den Zahnarzt auf, weil sich immer wieder Speisereste mesial und distal von Zahn 26 festsetzten. Das Röntgenbild zeigte sowohl mesial als auch distal ein große kariöse Läsion an Zahn 26. Wir entschieden, ein MOD-Inlay aus Presskeramik (IPS e.max) herzustellen, um diesen Molaren nach Entfernung der beschädigten Zahnhartsubstanz zu restaurieren.
Nach Entfernung der Karies und Präparation des Zahns wurde zunächst Kofferdam gelegt und dann eine dünne Schicht eines flüssigen, lichthärtenden Komposits auf die axialen Flächen der Kavität aufgebracht (Immediate Dentine Sealing) (Abb. 19 –21). Nach der Silikonabformung erfolgte die Herstellung des Inlays auf dem Meistermodell (Abb. 22). Erneut erfolgte eine absolute Trockenlegung für das adhäsive Einsetzen des MOD-Inlays mittels Kofferdam.
Nachdem der periphere Zahnschmelz angeätzt, abgespült und getrocknet worden war (Abb. 23), konnte der Visalys Tooth Primer auf alle Präparationsflächen aufgetragen werden, die eine Verbundfläche zur Restauration darstellten (Abb. 24 und 25). Anschließend wurde mit Druckluft leicht getrocknet. Die Innenseite des Inlays wurde mit Flusssäure angeätzt, die Säure abgespült und getrocknet (Abb. 26). Anschließend wurde die Inlay-Innenseite mit ­Visalys Restorative Primer vorbehandelt, getrocknet und beiseite­gelegt (Abb. 27).
Im Anschluss wurde Visalys CemCore in ausreichender Menge in die Kavität eingebracht und das Inlay sofort auf den Zahn gesetzt und heruntergedrückt, sodass sich überall gleichmäßig Komposit-Zement herausquetschte (Abb. 28). ­Eine kurze Lichthärtung ermöglichte das einfache Entfernen der angehärteten Zementüberschüsse. Visalys CemCore härtet innerhalb von fünf bis sechs Minuten chemisch aus, eine Minute Lichtbestrahlung pro Seite beschleunigt die Aushärtung. Die klinischen und radiologischen Ergebnisse nach dem Einsetzen und Versäubern und nach Entfernung des Kofferdams belegen den guten Sitz des Inlays (Abb. 29–32).