Experten-Roundtable: Patientenorientierte Implantattherapie

Vermeiden lassen sich Augmentationen zwar nicht immer, aber die Notwendigkeit geht zurück. Mit welchen Methoden lässt sich ein Behandlungsziel optimal und zuverlässig, aber doch so minimalinvasiv wie möglich erreichen? Gibt es Ansätze, Risiken zu vermindern und die Therapiebelastung zu reduzieren – etwa mit einem speziellen Implantatdesign? Über diese Fragen diskutierten Dr. Dr. Rainer S. R. Buch, Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz, Prof. Dr. Philipp Kohorst, Prof. Dr. Dr. Jürgen Hoffmann, Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner und Dr. Paul Weigl im Experten-Roundtable des Deutschen Ärzteverlags.

Schmerzarm, komplikationsfrei, vorhersagbar und möglichst rasch – so wünschen sich Patienten ihre Implantatbehandlung. Invasive Augmentationsverfahren schrecken sie dagegen öfter eher ab. Sorge bereiten vor allem die Zahl der Eingriffe und die eingeschränkte Lebensqualität während der bis zu 15 Monate dauernden, langen Behandlung. Zwar sind Augmentationen in bestimmten Fällen nach wie vor indiziert, etwa in der Oberkieferfront, und nicht in jedem Fall vermeidbar, wie Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner, Mainz, betonte: Er registriert aber einen deutlichen relativen Rückgang bei den Implantationen, und das sei auf bewusste Strategien zur Augmentationsvermeidung zurückzuführen, wie

• die Anpassung der Implantatgeometrie in der Länge, der Breite an den verfügbaren Knochen oder die Nutzung einer der Atrophie entsprechenden Abschrägung der Kopfform (anatomisches Implantatdesign),
• das optimale Ausnutzen des Restknochens dank DVT-Diagnostik sowie die Nutzung des vorhandenen Angebots auch durch schräge Implantatpositionen und digitale Planung (All-on-4- und All-on-6-Konzepte), 
• die Sofortimplantation zur Bewahrung des vorhandenen Angebots an Hart- und Weichgewebe in Menge, Qualität und Position.

Eine sehr häufige Atrophieform beim zahnlosen und teilbezahnten Patienten ist der nur mäßig, meist schräg nach vestibulär abfallende atrophierte Kieferkamm. Liegt die vestibuläre Seite etwa 1,5 bis 2 mm niedriger als die orale Seite, kann statt einer grundsätzlich auch möglichen oder auch gelegentlich nötigen Augmentation „ein im Kammbereich modifiziertes Implantatdesign dieser Anatomie heute Rechnung tragen“, sagte Wagner: „Der Vorteil: Der Alveolarkamm muss nicht dem Implantat angepasst werden, etwa durch Glättung oder Augmentation, denn das Implantat entspricht diesem Knochenangebot.“ An einem Fallbeispiel demonstrierte er, wie er einer Patientin nach misslungener Blockaugmentation infolge anschließender Wunddehiszenz mit der Insertion eines solchen Implantats eine erneute Augmentation ersparen konnte.

Fallbeispiel

Bei einer jungen zahnlosen Patientin mit schmalem Alveolarkamm wurde klassisch präimplantologisch augmentiert (vestibulärer Knochenblock und BioOss-Anlagerung, Bio- Gide-Membran-Abdeckung) mit vier bis sechs Monaten Einheilzeit. Unglücklicherweise entwickelte sie eine Wunddehiszenz mit ausbleibender Knochenregeneration und Verlust des Augmentats. Eine erneute Augmentation kam für sie wegen der OP-Belastung und einer sich weiter verlängernden Therapiedauer nicht infrage. Als eine mögliche alternative Versorgung stimmte sie der Insertion von drei Profile EV-Implantaten mit abgeschrägter Implantatschulter zu. Die Kontrolluntersuchungen nach zwei und fünf Jahren zeigten eine sehr gute Osseointegration und zudem eine sehr gute stabile periimplantäre Weichgewebssituation ohne zusätzliche peri‧implantäre Weichgewebsver‧dickung, ein Phänomen, so Wagner, das ein typischer Weichgewebevorteil für alle Implantate mit Platform Shift sei, nicht nur für das Profile EV. Als Hauptindikationen für diese anatomischen Implantatformen nannte Wagner

• die Sofortimplantation in der Oberkieferfront, die die physiologische Höhendifferenz der Alveole berücksichtigt,
• den mäßig atrophierten Kiefer insbesondere im Seitenzahngebiet des Unterkiefers
• und distal geneigte Implantate bei All-on-4- und All-on-6-Versorgungen, denn die Implantate mit abgeschrägter Schulter, die schräg eingesetzt werden, „sind plötzlich wieder entsprechend dem Kammverlauf gerade“. Das bringe bei diesen Konzepten Vorteile.

Extrem gute Prognose

Dass sich Implantate mit abgeschrägter Schulter im Praxisalltag bewähren, belegt eine aktuelle Feldstudie mit Beteiligung von mehr als 20 niedergelassenen Kollegen [1]. Wagner: „Wir haben als Gruppe mehr als 200 TXProfile-Implantate gesetzt, nur zwei gingen verloren. Das ist ein extrem gutes Ergebnis.“ Zudem habe das Profile-Implantat einen beachtlichen positiven Einfluss auf das Weichgewebe, was aber nicht nur auf die Implantatgeometrie, sondern auch auf den Platform Shift zurückzuführen sei. „Rund 40 Prozent der Implantate von Dentsply Sirona Implants, die wir im Unterkieferseitenbereich und der Oberkieferfront setzen, sind inzwischen Profile-Implantate des Astra Tech Implant-Systems.

Ob augmentiert werde oder nicht, hänge letztlich vom Therapieziel, den klinischen Voraussetzungen und dem Patientenwunsch ab. Lässt sich ein adäquates Behandlungsergebnis nur mit Augmentationen erreichen, weil es beispielsweise unter ästhetischen und funktionellen Gesichtspunkten eine bestimmte Implantatposition und/oder eine physiologische Kronenlänge brauche, dann sei ein Augmentat unbedingt erforderlich. Steht dagegen die Minimalinvasivität im Fokus, etwa bei Patienten mit kompromittiertem Knochenangebot oder auch allgemeinmedizinischen Risiken, rücken die Strategien zur Vermeidung einer Augmentation in den Vordergrund.

Dazu zählen nach Auffassung der Experten neben der Reduktion von Implantatdurchmesser und -längen auch bestimmte Implantatdesigns und -geometrien, aber selbstverständlich auch prothetische Alternativen bzw. Modifikationen des Therapiekonzepts wie Brückenversorgungen und abnehmbare Lösungen etwa als Doppelkronenkonzepte.

Augmentationskurven sinken

Sowohl bei Wagner als auch bei Dr. Dr. Rainer S. R. Buch, Wiesbaden/Ingelheim, reduziert sich seit 2005/2006 der relative Anteil an zusätzlich notwendigen Augmentationen, das heißt, die „persönlichen Augmentationskurven“ sinken kontinuierlich. Buch kann in seiner Praxis Augmentationen immer häufiger vermeiden, weil ein Portfolio an verschiedenen Implantat‧designs zur Verfügung steht – durchmesser- und längenreduzierte Implantate und heute auch Implantate mit abgeschrägter Schulter. Auch in seiner Praxis sind mittlerweile nahezu 40 Prozent der bei Dent‧sply Sirona bestellten Astra-Implantate abgeschrägte Profile-EV-Implantate. Die Indikationsausweitungen seien enorm, berichtete er.

Nicht nur der seitliche Unterkiefer mit seiner durch Atrophie bedingten typischen Geometrie diene als Einsatzbereich, sondern auch die Oberkieferfront und der zahnlose Unterkiefer.

Minimalinvasiv: Kurze Implantate

Der Rückgang aufwendiger Augmentationen hat die Patientenakzeptanz definitiv erhöht. Seit es kurze Implantate gebe, so konstatierte die Runde, sagten viel mehr Patienten Ja zum Eingriff. Dr. Paul Weigl, Frankfurt: „Wenn ich zehn Patienten in Frankfurt über die unterschiedlichen Behandlungsalternativen aufkläre, entscheiden sich höchstens zwei für eine Augmenta‧tion.“ Als kurz gelten heute Implantate mit weniger als 8 mm Länge, darin waren sich die Experten einig.

Bei 4- und 5-mm-Implantaten ist die Datenlage derzeit noch zu schwach. Kurze Implantate – indiziert, wenn vertikal zu wenig Knochenangebot im Seitenzahnbereich besteht – bewirken nachweislich eine für den Knochen bessere Lastverteilung und damit ‧einen geringeren Knochenabbau. Es gibt in der Langzeitüberlebensrate keine Unterschiede zwischen kurzen und Standardimplantaten, wie Meta‧analysen zeigen.

Allerdings bestehen Kontraindikationen für kurze Implantate, etwa im Frontzahnbereich. Auch Knochenhöhen von 4 bis 5 mm im Unterkiefer verlangen ein Hartgewebsmanagement, andernfalls drohen Weichgewebsprobleme, so die Experten. Das Fazit der Runde: Kurze Implantate sind eine sehr gute, wenig invasive, sehr verlässliche und kostengünstige Alternative zu Knochenaufbauten. Die Indikation für eine Augmentation ist aufgrund ihrer Komplexität immer patientenspezifisch zu stellen. Ausnahme: Nur um ein langes Implantat (größer als 7 mm) setzen zu können, darf niemals eine Augmentation erfolgen.

Aufklärung entscheidend

Dass nicht alle Situationen mit kurzen, durchmesserreduzierten oder anatomisch optimierten Designs in den Griff zu bekommen sind, hob Prof. Dr. Dr. Jürgen Hoffmann, Heidelberg, hervor. Sei keine ‧Primärstabilität zu erwarten, müsse in der Regel augmentiert werden. Wenn umsetzbar, orientiert Hoffmann sich am Behandlungsziel und Patientenwunsch. So stelle auch der Wunsch nach höchster Ästhetik durchaus eine Augmentationsindikation dar, betonte er. Doch auch Hoffmann begrüßt die Möglichkeit, durch angepasste Implantatgeometrien die Notwendigkeit zu reduzieren, das ‧Implantatlager durch augmentative Maßnahmen aufbauen zu müssen. Welche ‧Implantatgeometrien und -designs sich dafür eigneten, hänge vom Knochenvolumen und der Knochenqualität ab.

Welche Behandlungsalternativen muss das Aufklärungsgespräch enthalten? Das ist unbestritten ein ganz wichtiger Aspekt: Alle Maßnahmen und Verfahren – sowohl die Möglichkeiten als auch die Strategien zur Vermeidung einer Augmentation – gelte es deutlich darzulegen, war die einstimmige Meinung in der Runde. Nur nach umfassender Aufklärung der gesamten Bandbreite sei der Patient in der Lage, seine Entscheidung selbstständig und sicher zu treffen. Der Behandler müsse das ganze Spektrum der Therapiemöglichkeiten kennen und wissen, bei welchen Indikationen er welches Verfahren versiert anwenden kann. Für Wagner gehören

• die Vor- und Nachteile von Augmentationen,
• die Vor- und Nachteile kurzer Implantate
• und auch die Vor- und Nachteile des konventionellen Zahn‧ersatzes zwingend ins Aufklärungsgespräch.

Einig sind sich die Experten darin, dass eine patienten‧gerechte Versorgung deren Individualisierung voraussetzt sowie eine hohe Expertise des Behandlers. Auch die Bedeutung der Implantatposition für Prothetik wurde beleuchtet. „Ich muss eine Vision haben, die ich in der Planungsphase mit dem Patienten bespreche. Denn nur wenn ich das Ziel der Therapie vor Augen habe, kann ich effektiv auf die geeigneten Bestandteile meines Behandlungsportfolios zurückgreifen“, sagte der Prothetikexperte Prof. Dr. Philipp Kohorst, Bremen/Hannover. Er verwies in diesem Zusammenhang auch auf kombiniert zahn-/implantatgetragene Restaurationen. Eine Möglichkeit der Augmentationsvermeidung, die zurzeit noch viel zu wenig berücksichtigt werde.

Lösungen für Risikopatienten

Designoptimierte Implantatlösungen, z. B. mit abgeschrägter Implantatschulter, die den Alveolarfortsatz halten, senken das chirurgische Risiko und verkürzen die Gesamtbehandlung. Davon profitieren auch die Patienten, bei denen aufgrund einer Erkrankung nicht augmentiert werden darf, die aber eine Implantatindikation in sich tragen. Darauf ging Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz, Wiesbaden, ein. Er berichtete über eine aktuelle Leitlinie, die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) erarbeitet wird und Ende 2016 verabschiedet werden soll. Sie befasst sich mit Implantatindikationen bei Patienten, die Antiresorptiva erhalten, also Bisphosphonate und Denosumab. Bei diesen Patienten den richtigen Therapieweg zu bestimmen sei kompliziert, unterstrich Grötz. Denn das Risiko einer Kiefernekrose mit Teilverlusten des Kiefers könne mit dem Inserieren eines Implantats oder entzündlichen Vorgängen in der Implantatumgebung vergesellschaftet sein.

Doch ein genereller Implantatverzicht sei keinesfalls die richtige Lösung, denn auch Prothesendruckstellen könnten nachweislich zu Kiefernekrosen führen. Augmentationen gelte es aber möglichst zu vermeiden oder zu begrenzen, um Patienten mit einem reduzierten Knochenumbau diesem zusätzlichen Komplikationsrisiko nicht auszusetzen. Statt Implantatverzicht und Rückkehr zu konventionellem Zahnersatz böten sich durchmesserreduzierte, längenreduzierte und in ihrer Morphologie modifizierte schräge Implantate an. Sei das knöcherne Lager extrem defizitär und die Implantatindikation besonders stark, empfiehlt er das Augmentieren mit körpereigenen Knochen-Chips.

Minimalinvasiv, kostengünstig und gleichzeitig sicher vorhersagbar und erfolgreich, das wünschen sich Patienten, doch das lässt sich nicht immer realisieren. Die Experten unterstrichen in diesem Zusammenhang erneut die hohe Relevanz der patientenindividuellen, detaillierten und ehrlichen Aufklärung. „Google-Geschulte“ seien bei ihrem Kenntnisstand abzuholen. Und: Nicht immer könne den Patienten die Entscheidungsfindung gänzlich überlassen werden. Methoden, die ästhetisch unzureichende Ergebnisse brächten, etwa kurze Implantate in der Frontzahnschaltlücke, seien abzulehnen, egal, was der Patient sich wünsche. Implantatgeometrien (schmal, kurz, abgeschrägte Schulter), die sich an der Knochenmorphologie orientieren, seien unbestritten sinnvoll. Knochen für lange Implantate aufzubauen sei nicht mehr State of the Art.

Die Video-Interviews mit den Experten des Roundtables finden Sie hier.

Workshop auf dem DGI-Kongress

Um Strategien zur Vermeidung von Augmentationen geht es auch auf dem 30. Kongress der DGI in Hamburg. Erleben Sie Prof. Dr. Fouad Khoury, Olsberg, und Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner, Mainz, im Dentsply Sirona Implants Workshop am 24. November 2016 von 14:30 bis 17:30 Uhr. Die Moderation übernimmt Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz aus Wiesbaden.Weitere Informationen dazu finden Sie unter www.dentsplyimplants.de.

Die Sonderbeilage “Therapie im Fokus” der DZZ zum Roundtable können Sie hier herunterladen: