Die dreidimensionale Implantatpositionierung
Die dreidimensionale Positionierung eines Implantats entscheidet über den klinischen Erfolg und die langfristige stabile Weichgewebsarchitektur. Zu weiteren Erfolgsfaktoren zählen die Qualität und das Volumen des Weichgewebes, die Knochenarchitektur und die Prothetik.
Ausstrahlung und Aussehen sind ein unumstrittener Bestandteil des ästhetischen Empfindens unserer Gesellschaft. Hierbei spielen Zähne eine wesentliche Rolle. Harmonische, gesunde und schöne Zähne sind der Wunsch unserer Patienten. Diese sollen im Idealfall ein Leben lang erhalten bleiben. Der hohe Anspruch stellt den behandelten Zahnarzt vor eine große Aufgabe. Hierbei ist dem Patienten nicht wichtig, ob er ein Implantat mit Knochenaufbau und Bindegewebstransplantat benötigt. Er möchte unbeschwert lachen, kauen und sprechen können. Um dies zu erfüllen, sind viele Faktoren zu berücksichtigen und meist auch mehrere Eingriffe notwendig. Für den langfristigen klinischen Erfolg spielt die dreidimensionale Gewebearchitektur um Implantate eine wichtige Rolle. Erfolgsabhängige Faktoren sind: die Hartgewebearchitektur, das Volumen und die Qualität des Weichgewebes, die Implantatpositionierung, der Implantationszeitpunkt und die prothetische Versorgung.
Nach einer Zahnextraktion haben wir einen Volumendefekt des Hartgewebes zu erwarten. Der Bündelknochen geht trotz schonender Extraktionstechniken verloren und somit kommt es mindestens zur Resorption der Bereiche des Hartgewebes, in das Fasern des Zahnhalteapparats einziehen. Dieser Verlust ist an der bukkalen Lamelle am schwersten auszugleichen. Es kommt zum partiellen oder kompletten Verlust der Lamelle. Um dieses Defizit in der Architektur zu kompensieren, kommen verschiedene Therapieansätze infrage. In der ITI Consensus Conference wurde 2003 die Klassifikation der Implantationszeitpunkte definiert. Sie ist in vier Typen aufgeteilt: Sofortimplantation, Frühimplantation mit Ausheilung des Weichgewebes, Frühimplantation mit teilweiser Knochenheilung und die Spätimplantation. Wenn in die Extraktionsalveole direkt implantiert wird sprechen wird von dem Typ 1, der Sofort‧implantation. Hierbei sollte der Spalt zwischen Implantat und dem Alveolarknochen aufgefüllt werden, somit kann das Level des periimplantären Gewebes stabilisiert werden [1]. Bei der Frühimplantation nach 4 bis 8 Wochen (Typ 2) zeigte die Gruppe um Buser et al., dass mit gleichzeitigem Aufbau des Hartgewebes bei allen Patientenfällen dieser Studie die faziale Knochenwand erhalten war oder wiederhergestellt werden konnte. Dies wurde anhand von DVT-Daten ermittelt. Hier konnten nach 6 Jahren klinisch keine Rezessionen von mehr als einem Millimeter gemessen werden [2]. Bei diesem Zeitraum kann von stabilen Verhältnissen gesprochen werden.
Weichgewebe
Neben der knöchernen Architektur sind das Volumen und die Qualität des Weichgewebes entscheidend für die dreidimensionale Weichgewebsarchitektur um Implantate. Es besteht die Möglichkeit, ein Volumendefizit des Knochens durch dickes, kollagenreiches Weichgewebe auszugleichen. Die Augmentation von subepithelialem Bindegewebe liefert in der ästhetischen Zone signifikant bessere Ergebnisse [3]. Das Volumen ist für den klinischen Erfolg und eine stabile Gingiva- Architektur mitverantwortlich [4]. Bei einer Sofortimplantation und gleichzeitiger Weichgewebsaugmentation mit der Tunneltechnik konnte nach 6 Monaten eine Verdickung des Volumens erreicht werden. Wenn keine Verdickung durch Weichgewebe erfolgte, wurde in allen Fällen ein deutlicher Verlust des Volumens im Vergleich zur Ausgangssituation gemessen und somit ein ästhetisch schlechteres Ergebnis erzielt [5]. In einer Tierstudie wurde der Einfluss eines subepithelialen Bindegewebstransplantats unmittelbar nach der Zahnextraktion auf die Volumenänderung von Hart- und Weichgewebe untersucht. Durch die Verdickung der Gingiva wurde die Knochenresorption minimiert. Außerdem stellte sich die koronale periimplantäre Mukosa signifikant dicker dar [6]. Nicht nur die Dicke, sondern auch die Beschaffenheit des Weichgewebes hat Auswirkungen auf ein langfristig stabiles Ergebnis. Ein ausreichendes Band an keratinisierter Mukosa um Implantate vermindert Plaqueakkumulation und Entzündungszeichen [7, 8]. Wenn diese Strukturen fehlen, entstehen Schleimhautrezessionen sowie Attachmentverlust [9]. Ein dünner gingivaler Biotyp lieferte schlechtere ästhetische Ergebnisse. Im Gegensatz hierzu konnte hochsignifikant gezeigt werden, dass die bukkale Implantatpositionierung dreimal mehr gingivale Rezessionen im Vergleich zur lingual beziehungsweise palatinalen Positionierung des Implantats verursacht [10]. Diese Tendenz zeigt, wie enorm wichtig die dreidimensionale Planung des Implantats ist.
Positionierung
Bei allen Faktoren ist die dreidimensionale Positionierung des Implantats der entscheidende Schlüssel für den klinischen Erfolg und hiermit für die langfristige stabile Gingiva-Architektur verantwortlich [1]. Für gingivale Rezessionen sind neben der Hauptursache, der falschen Positionierung des Implantats, der Verlust der bukkalen Knochenlamelle und ein dünner gingivaler Biotyp verantwortlich [11]. Die palatinale Positionierung von Implantaten liefert gute Ergebnisse in Bezug auf die Implantaterfolgsrate, die Stabilität des periimplantären Gewebes, geringeren Knochenverlust und die Patientenzufriedenheit [12].
Zeitpunkt der Insertion und die Prothetik
Der Implantationszeitpunkt, die Versorgung des Implantats und die Belastung werden in der Literatur kontrovers diskutiert. Die Sofortimplantation ist technisch schwierig. Wenn die Voraussetzungen wie genügend Volumen an Hart- und Weichgewebe und eine hohe Primärstabilität erfüllt sind [13], kann eine voraussagbare Stabilität des Weichgewebes über 3 und 5 Jahre erreicht werden [14]. Ein Unterschied der verschiedenen Belastungszeitpunkte bezüglich Implantat- oder Knochenverlust konnte bislang noch nicht festgestellt werden [15].
Fazit
Unter diesen zahlreich aufgeführten Faktoren für eine stabile Gingiva-Architektur um Implantate scheint die dreidimensionale Implantatpositionierung der wichtigste zu sein. Eine falsche Lage des Implantats ist häufig nur mit der Explantation zu korrigieren. Daraus resultieren große Defekte und nur schwer voraussagbare Ergebnisse. Ein stabiles ästhetisches Ergebnis lässt sich sicherer mit Weich- und/oder Hartgewebsaugmentation erzielen. Für erfahrene Kliniker ist die Sofortimplantation mit simultaner Weichgewebsaugmentation und dem Auffüllen des Spalts zwischen Implantat und dem Alveolarknochen zu empfehlen [16]. Die verzögerte Implantation liefert gute voraussagbare Resultate, wobei in den meisten Fällen eine Hart- und Weichgewebsaugmentation erfolgen muss.
Prof. Dr. Hannes Wachtel
ist seit 1993 in einer Gemeinschaftspraxis mit Dr. Wolfgang Bolz tätig, der Bolz-Wachtel Dental Clinic, München. Er war im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie und lehrt an der medizinischen Fakultät der Charité in Berlin.
Paul Leonhard Schuh
studierte Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde an der Universität Witten/Herdecke und befindet sich zurzeit in der Weiterbildung zum Spezialisten für Parodontologie in der Bolz-Wachtel Dental Clinic in München.
Kontakt: info@bolz-wachtel.de
Termine
FOCUS Implantologie/Kurse mit Hands-on-Training und Live-OP,
14.03.2014 Implantatchirurgie
15.03.2014 Frontzahnimplantat
Beginn 9 bis 17 Uhr. Last-Minute-Preis für DENTAL MAGAZIN-Leser:
pro Tag 500 Euro inkl. MwSt.
