Smile-Makeover von der Planung bis zum Veneer
Viele Erwachsene haben den Wunsch nach einem schönen Lächeln mit einer perfekten Frontzahnästhetik. In vielen Fällen sind natürlich-ästhetische Veneers eine Lösungsmöglichkeit. Wie ein umfangreiches Smile-Makeover mit chirurgischer Kronenverlängerung und zehn Veneers gelingt, zeigt Dr. Rami Chayah DMD. Die Veneers werden im Labor mittels Press- und Schichttechnik gefertigt.
Die Patientin Manal ist 35 Jahre alt, Mutter von drei Kindern und kam in meine Praxis, um über die Möglichkeiten eines „Smile Makeovers“, einer ästhetischen Optimierung ihres Lächelns, zu sprechen. Wie alle neuen Patienten, die unsere Praxis besuchen, durchlief auch Manal das folgende Protokoll:
Das Erstgespräch mit dem Patienten erfolgt in angenehmer Umgebung, also nicht auf dem Behandlungsstuhl. Hier geht es um eine „mündliche“ Anamnese und Befundaufnahme. Es wird die zahnärztliche und medizinische Vorgeschichte zusammen mit den speziellen ästhetischen Wünschen des Patienten erfasst. Schritt zwei ist die klinische Kontrolle im Behandlungszimmer mit Spiegel, Sonde, digitalem Röntgen und intraoraler Kamera. Bei Schritt drei erfolgt die Dokumentation der zu behandelnden Zähne in der Zahnkartei (Ausfüllen des Zahnschemas). Danach folgt die Aufnahme der erforderlichen Fotos mit einer DSLR-Kamera für die spätere Erstellung des Smile-Makeover und die Erstellung von Abformungen sowie einer Bissregistrierung. Danach bespreche ich mit dem Patienten die Situation und das mögliche weitere Vorgehen.
Untersuchung und Diagnose
Die intraorale, allgemeine klinische Untersuchung ergab mehrere kariöse Läsionen und eine leichte Gingivitis an den unteren Frontzähnen: Die Zähne 17, 14, 24, 25, 27 und 47 hatten kariöse Läsionen der Klasse I; Zahn 15 und 26 kariöse Läsionen der Klasse II und Zahn 35 war wurzelkanalbehandelt und die distale Randleiste zeigte Anzeichen einer Fraktur.
Nach der Überprüfung des aktuellen Status und der Dokumentation aller behandlungsbedürftigen Zähne machten wir 2D-Fotos der klinischen Situation:
1. Gesamtaufnahme des Gesichtes (frontal von vorne)
2. Ansicht des aktuellen Lächelns
3. Intraoraler oberer und unterer Zahnbogen unter Verwendung eines Lippen-Wangen-Halters
4. Oberer Zahnbogen unter Verwendung eines Lippen-Wangen-Halters und schwarzer Kontrastplatte, um den Blick auf das Wesentliche zu leiten. Ein solches Bild wirkt subjektiv oft schärfer.
5. Rechte und linke Seitenansicht mit Lippen-Wangen-Halter (Abb. 1 – 4).
Nach Aufnahme der erforderlichen Bilder wurden diese auf den Computer hochgeladen und der Smile-Analysis-Prozess in der jeweiligen Smile-Design-Software (hier wird Keynote verwendet) gestartet.
Smile-Analyse
Die Nutzung eines digitalen Präsentationsprogramms wie Keynote verbessert die diagnostische Bewertung und hilft dem Zahnarzt/Zahntechniker-Team, die ästhetischen, funktionellen und biologischen Aspekte des jeweiligen Patientenfalles zu visualisieren. Das Ergebnis dieser Smile-Analyse unterstützt das Team dabei, die Erkenntnisse in das ästhetische Design der Restaurationen zu übertragen. Das Protokoll des Smile Designs beinhaltet neben der Beurteilung von Form, Größe und Stellung der Zähne selbstverständlich auch die Asymmetrie der Gingiva.
Zum ersten Schritt eines Smile-Makeover-Protokolls gehört das Aufzeichnen von vertikalen und horizontalen Linien, d.h. die Bestimmung des Gesichtsbogens (Abb. 5).
Bei dieser Patientin haben wir eine vertikale Verschiebung der dentalen Mittellinie sowie eine horizontale Kippung festgestellt. Die Diskrepanz zwischen der dentalen und der fazialen Mittellinie betrug 2,2 mm. Dann folgte die Beurteilung des Zahnfleisches, einmal die Gesundheit der Gingiva sowie die Zahnfleischhöhen und deren Harmonie. Es ging generell um die Bestimmung der Symmetrie im Frontzahnbereich. Unmittelbar anschließend erfolgte die Analyse der Zähne in Bezug auf Form und Größe und natürlich die Symmetrie zwischen der rechten und linken Seite des Zahnbogens.
Die Analyse der Gingiva (rote Ästhetik) zeigte keine optimale Harmonie: Auf der linken Seite des Oberkiefers folgte die Gingivahöhe in Bezug auf den zentralen und seitlichen Schneidezahn sowie den Eckzahn nicht der gewünschten Beziehung „oben-unten-oben“. Zudem befand sich das Zahnfleischniveau der rechten Seitenzähne nicht in Symmetrie mit dem der linken Seite (Abb. 6).
Bei der Analyse der Zähne (weiße Ästhetik) zeigte sich eine Diskrepanz hinsichtlich der Proportion der Zähne: Die beiden Inzisiven 11 und 12 wiesen ein unterschiedliches Verhältnis von Länge zu Breite von 90 bzw. 79 Prozent (Abb. 7) auf. Die Zähne auf der rechten Seite waren nach rechts gekippt und asymmetrisch im Vergleich zu den kontralateralen Zähnen.
Basierend auf den Ergebnissen des Smile Designs wurden neue Konturen über die bestehenden Zähne gelegt, um so die Proportion der zentralen Inzisivi sowie das Zahnfleischniveau der Patientin zu korrigieren (Abb. 8).
Behandlungsplanung
Aufbauend auf der klinischen und digitalen Beurteilung des Lächelns wurde die Behandlung in drei Stufen unterteilt: Die operative Phase (Kariesbehandlung), die chirurgische Phase (Kronenverlängerung) und die restaurative Phase (Herstellung von Veneers).
Da die Diskrepanz zwischen der fazialen und der dentalen Mittellinie 2,2 mm innerhalb des 4-mm-Bereichs betrug, ließen wir sie außer Acht und beließen die dentale Mittellinie dort, wo sie war. Jedoch wollten wir die leichte Neigung der vertikalen Mittellinie korrigieren, indem wir den Rand der mesial überlappenden Inzisalkante entfernen würden. Denn dieser Zahn war breiter als der benachbarte Frontzahn.
Die digitale Information bezüglich der okklusalen Ebene wurde an den Zahntechniker weitergegeben, damit er die Korrektur optimal umsetzen konnte und um eine optimale Passung zu erreichen. Da die zentralen Schneidezähne identisch sein sollten, brachten wir die beiden Inzisivi in Symmetrie zu einem idealen Verhältnis von 80 %. Die rechte und linke Seite des oberen Zahnbogens sollten in Bezug auf die Rot-Weiß-Ästhetik identisch sein, um dem gewünschten Smile Design zu entsprechen. Hierfür waren eine Kronenverlängerung (Gingiva-Management) notwendig und die Fertigung von zehn Veneers für den Oberkiefer.
Behandlung
Die operative/vorbereitende Phase umfasste die Mundhygiene einschließlich Scaling und Polieren, die Komposit-Restaurationen auf allen kariösen Läsionen und eine neue Krone auf Zahn 35 sowie ein vollständiges Bleaching-Protokoll für ein In-Office Bleaching und Home Bleaching.
Nach Abschluss der operativen und chirurgischen Phase begann die ästhetische Phase. Basierend auf der Smile-Design-Bewertung wurden die Schlussfolgerungen und Entscheidungen mit dem Labor besprochen. Als Basis dienten hier die digitalen Keynote-Daten zusammen mit allen Fotos und Videos. Diese Informationen verwendete der Zahntechniker, um sie in ein analoges primäres Wax-up umzusetzen.
Kommunikation mit dem Zahntechniker und der Patientin
Der wichtigste Aspekt in einem Smile-Makeover-Prozess ist ein erfahrener und fähiger Labortechniker als Partner, der den digitalen und klinischen Behandlungsplan in die Realität umsetzen kann. Eine wichtige Grundvoraussetzung, um das gewünschte Ergebnis zu erreichen, ist eine gemeinsame Philosophie und ein gemeinsames Ziel mit dem Labortechniker zu teilen. Dies setzt voraus, dass der Zahntechniker die digitale Auswertung der Smile-Analyse „lesen“ und richtig interpretieren kann und dann bei der Herstellung der Restaurationen seine zahntechnischen Fähigkeiten abrufen kann.
In unserem Zeitalter der digitalen Dentalfotografie ist die Kommunikation und Visualisierung von ästhetischen Diskrepanzen und eines Smile Makeovers innerhalb des Teams einfach möglich und auch erschwinglich.
Für diesen Patientenfall arbeiteten wir mit Fouad Hourani zusammen, der die Laborarbeiten für uns durchführte. Er ist ein zertifizierter Dentalkeramiker in Dubai. Nach der Herstellung der Gipsmodelle in der Praxis übertrugen wir das Ergebnis der digitalen Smile-Beurteilung mit Bleistift auf die Gipsmodelle. Wir markierten das neue Gingivaniveau im Zahnfleischbereich auf dem Modell und notierten zudem, wie viel Material an jedem Zahn aufgebaut werden sollte. Diese Informationen schickten wir zusammen mit der Keynote-Datei und einschließlich eines detaillierten Behandlungsplans mit einem Voice-Over sowie allen Fotos und Videos an unseren Techniker nach Dubai. Er fertigte das vorläufige Wax-up auf Grundlage dieser Informationen an. Die Maße und Proportionen der neuen Zähne übertrug er in sein Wax-Up (Abb. 9). Das diagnostische Wax-up ist eine unschätzbare Referenz für die bevorstehende chirurgische und restaurative Phase.
Als wir das Wax-up vom Techniker zurückerhalten hatten, folgte als nächster wichtiger Schritt die Bewertung der Präzision des Smile-Designs. Diese wurde mittels einer klinischen Einprobe durchgeführt. Über dem Wax-Up wurde eine Silikonschablone hergestellt, um direkt intraoral ein Mock-up herstellen zu können. So konnten zusammen mit der Patientin die ästhetischen und funktionellen Ergebnisse bestätigt oder gegebenenfalls angepasst werden. Fotos sowie ein Video der aktuellen Mock-Up Situation wurden in die Bewertung mit aufgenommen, um das Smile Design dynamisch und ästhetisch zu überprüfen (Abb. 10 – 12).
Fotos und Videos wurden mit der Patientin am Computerbild besprochen. Die Patientin war grundsätzlich zufrieden mit dem Vorschlag. Sie wurde deshalb mit dem Mock-up bzw. Provisorium im Mund für ein bis zwei Wochen entlassen. Sie hatte so ausreichend Zeit, sich mit dem ästhetischen Ergebnis besser zu beurteilen. Auch konnte sie Menschen ihn ihrem Umfeld, denen sie am meisten vertraute, um Feedback bitten. Beim nächsten Termin zwei Wochen später waren die Weichen gestellt. Die Umsetzung des Smile-Makeover konnte beginnen.
Chirurgisches Vorgehen
Nachdem die Patientin dem Mock-up zugestimmt hatte, wurde ein Termin für die Kronenverlängerung vereinbart. Zuerst markierten wir die Ergebnisse des neuen Smile-Designs auf dem Arbeitsmodell der aktuellen Situation und erstellten dann ein Duplikat des Wachsmodells (Abb. 13). Wir verglichen die Maße der beiden Modelle und bestätigten ihre Ähnlichkeit. Nun wurde eine 0,5 mm dünne thermoplastische Folie mit einer Vakuummaschine über das Modell gezogen, um sie als chirurgische Führungsschablone zu verwenden. Denn das Verfahren zur Kronenverlängerung ist präziser, wenn es mit Hilfe einer Bohrschablone durchgeführt wird.
Wir führten eine Gingivektomie durch und klappten die Gingiva auf, um den Knochen zu remodellieren und die biologische Breite von 3 mm zu erhalten. Der Lappen wurde reponiert und mit VICRYL 4.0 vernäht, um Infektionen zu verhindern und die Heilung zu beschleunigen (Abb. 14).
Nach einer Einheilphase von drei Monaten sollte das Zahnfleisch vollständig verheilt sein und sich stabilisiert haben, um eine Gingivarezession nach der Operation zu vermeiden. Jetzt konnte mit der restaurativen Phase begonnen werden.
Restaurative Phase
Die Zahnpräparation erfolgte minimalinvasiv, um möglichst viel gesunde Schmelzstruktur zu erhalten. Der Umfang der Zahnreduktion wurde durch das endgültige Volumen der
Veneers bestimmt, das durch das zusätzliche Wax-up ermittelt wurde. Die Präparation erfolgte deshalb direkt durch das Mock-Up hindurch. Der durchschnittliche Platzbedarf liegt zwischen 0,3 und 0,9 mm (Abb. 15 – 16). Beim Präparieren durch das Mock-up hindurch wird lediglich so viel Platz geschaffen, wie für die Versorgung mit den Veneers notwendig ist (Abb. 17).
Es folgte eine Einphasen-Präzisionsabformung mit Polyvinylsiloxan Abformmaterial. Die Abformung wurde zusammen mit den Informationen zur gewünschten Endfarbe an den Techniker gegeben. Er stellt die Veneers dann aus Lithium-Disilikat-Presskeramik her.
Es folgten die Arbeitsschritte für die Herstellung der Restaurationen im Labor:
1. Überprüfen der Präzision des Mastermodells, um Ungenauigkeiten oder Fehler zu vermeiden.
2. Pressen & Brennen der keramischen Veneers (Gerüststruktur) und deren Nachbearbeitung
3. Abschließende Schichtung mit Verblendkeramik
4. Endkontrolle
Nachdem der Zahntechniker die Präzision des Meistermodells überprüft hatte, begann er mit der Reduktion und Fertigstellung der einzelnen Stümpfe, um Fehler insbesondere im Randbereich zu vermeiden. Denn jeder Fehler, der bei diesem Schritt auftreten würde, würde sich definitiv auf die Genauigkeit der endgültigen Restaurationen auswirken.
Pressen, Brennen und Nachbearbeiten
In diesem Schritt werden die aus dem diagnostischen Wax-up gewonnenen Silikonschlüssel verwendet, um identische Restaurationen zu erhalten, die in Volumen und Konturen dem Mock-up bzw. dem Provisorium entsprechen. Um naturgetreue Restaurationen herstellen zu können, ist es sehr wichtig, den richtigen Pressrohling und die passende Schichtkeramik auszuwählen. Die Auswahl der ideal aufeinander abgestimmten Materialien (IPS e.max Press und IPS e.max Ceram) hilft, die gewünschte Helligkeit und Opazität zu erreichen, um die besten Ergebnisse zu erzielen.
Der erste Schritt war deshalb die Auswahl der Rohlingsfarbe. Basierend auf der gewünschten Endfarbe, Opazität und Verfärbung der präparierten Zähne, sowie der Präparationstiefe wurde die Farbe MO 0 (medium opacity 0) als Basisfarbe für die Gerüststruktur der Veneers gewählt.
Um die Restaurationen bis ins kleinste Detail zu reproduzieren, wurde eine Kombination aus weichen und harten Wachsen verwendet. Das verhindert Verformungen in den dünnen Randbereichen beim Anstiften sowie beim Eingießen der Einbettmasse und sorgt für mehr Präzision. Nach dem Vorwärmen der Muffel erfolgt der Pressvorgang mit IPS e.max Press Rohlingen. Die Restaurationen werden nach dem Pressen und Abkühlen vorsichtig mit Glanzstrahlmittel ausgebettet und die Reaktionsschicht entfernt. Danach erfolgt eine Passungskontrolle der Gerüstkäppchen auf dem Modell.
Bei der Schichttechnik werden die ausgewählten IPS e.max Ceram-Schichtmassen auf das Gerüst aus IPS e.max Press aufgebrannt. Vor dem Verblenden werden die Außenflächen der Restaurationen mit Al2O3 Typ 100 bei 1–2 bar Druck gereinigt und vor dem Wash-Brand mit dem Dampfstrahler gründlich gereinigt. Die Schichttechnik erfordert eine Opazitäts- und Helligkeitskontrolle. Zu diesem Zweck wurde eine Skizze erstellt, die detaillierte Informationen über die zu verwendenden Schichtkeramiken und Impulsmaterialien enthält (Abb. 18). Die farbliche Breite des IPS e.max Ceram Sortiments bietet hier viele Möglichkeiten, um natürliche Ergebnisse zu erreichen.
Der Aufbau der Schmelzschicht erfordert die Anordnung von opaken Massen und internen Malfarben, insbesondere im inzisalen Bereich. Das Brennen der einzelnen Schritte in der Schichttechnik erfolgt gemäß der Gebrauchsanweisung des Herstellers.
Nach dem Aufbau des Schmelzes wurde der Glanz kontrolliert. Textur- und Oberflächeneffekte wurden zur Feinabstimmung der Glanzeigenschaften manuell aufgetragen. Die endgültigen Charakterisierungen und Glasureffekte erfolgten mit dem Malfarbensystem IPS Ivocolor. Die in den Herstellerangaben empfohlenen Brennparameter wurden eingehalten.
Der letzte Schritt im Labor war die Überprüfung der optischen Wirkung. Unter verschiedenen Beleuchtungsbedingungen wurden die optischen Effekte sowie Eigenschaften der Restaurationen beurteilt und ob diese die natürliche Reflexion der zu imitierenden Zähne widerspiegeln.
Eingliederung der Veneers im Patientenmund
Die vom Labor erhaltenen keramischen Restaurationen wurden zunächst bei der Patientin einprobiert, um Passgenauigkeit, Form und Helligkeit zu überprüfen und dann für die adhäsive Befestigung vorbereitet (Ätzen und Konditionieren). Anhand von Fotos und Videos wurden die neuen Veneers mit Manal auf einem großen Bildschirm begutachtet.
Die Eingliederung erfolgte unter Trockenlegung mit einem lichthärtendem Befestigungskomposit in transluzenter Farbe und entsprechend dem Befestigungsprotokoll (Abb. 19 – 22).
Fazit
Die Herstellung von natürlich-ästhetischen Veneers erfordert künstlerische Fähigkeiten und viel Aufmerksamkeit. Mit Wissen, Erfahrung und handwerklichen Fähigkeiten sowie der Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker lässt sich ein gut aufgestellter digitaler Behandlungsplan in die Realität umsetzen. Die Wahl ästhetischer und aufeinander abgestimmter Keramikmaterialien wie IPS e. max Press, IPS e.max Ceram und IPS Ivocolor von Ivoclar ist entscheidend für die Herstellung ästhetischer, natürlicher Veneer-Restaurationen in der Schichttechnik. Die detailliert durchgeführte, auf dem Smile-Design basierende Planung war der Schlüssel für die Herstellung der natürlichen Veneer-Versorgung.
Dr. Rami Chayah DMD
ist spezialisiert auf ästhetische Zahnmedizin und entwickelte das „Progressive Smile Makeover Concept”.
Er hat zahlreiche Artikel zu diesem Thema veröffentlicht und ist global als Referent tätig.
ramichayah.wordpress.com
dental.spa@hotmail.com
Foto: privat
