Chancen und Tücken der Dokumentation
Dokumentation gehört nicht unbedingt zu den beliebtesten Pflichten im Praxisalltag. Dabei profitieren der Zahnarzt und sein Team davon, wenn alle relevanten Daten und Fakten lückenlos zur Verfügung stehen – im Zuge eines effektiven Qualitätsmanagements oder im Fall eines Rechtsstreits.
Praxisbetreiber halten schon lange wichtige Daten zur Diagnose und Therapie schriftlich oder in elektronischer Form fest – zur Gedächtnisstütze und weil die Berufsordnungen der Zahnärztekammern oder Verträge mit den Krankenkassen dies vorsahen. Seit dem 26. Februar 2013 definiert das Patientenrechtegesetz die Formalitäten in Verbindung mit einer Behandlung, was sich auch auf die Dokumentation auswirkt. So regeln die §§ 630 a–h ff. BGB die vier wesentlichen Grundsätze. Dazu zählen sowohl die ordnungsgemäße Aufklärung des Patienten als auch die wirksame Einwilligung, die fachgerechte Behandlung und schließlich die ordnungsgemäße Dokumentation. Die vier Themengebiete greifen quasi ineinander, denn nur der aufgeklärte Patient kann wirksam in die notwendige Behandlung einwilligen und nur durch sorgfältige Dokumentation kann die Erfüllung aller Plichten belegt werden.
In diesem Zusammenhang bietet eine Praxissoftware zusätzliche Optionen für den Zahnarzt. Doch wirft das Thema sichere Dokumentation bei papierloser Patientenverwaltung auch eine Vielzahl von Fragen auf. Das Expertenteam von DAMPSOFT hat einige davon beantwortet.
Was ist bei nachträglichen Veränderungen in einer elektronischen Patientenakte zu beachten?
Die Frage, ob Patientenakten überhaupt nachträglich verändert werden dürfen, war im Hinblick auf deren Funktion als Urkunde lange umstritten. Zur Diskussion stand der Tatbestand einer strafbaren Urkundenfälschung. Zulässig sind solche Nachbesserungen, wenn sie wahrheitsgetreu, transparent und nachvollziehbar sind. § 630f Abs. 1 Satz 2 BGB begründet die gesetzliche Pflicht, nachträgliche Änderungen, Berichtigungen oder Ergänzungen der Dokumentation kenntlich zu machen, um so eine Fälschung ärztlicher Dokumentation zu erschweren. Änderungen oder Berichtigungen der Eintragungen dürfen nur in der Art vorgenommen werden, dass der ursprüngliche Inhalt dennoch erkennbar bleibt.
Bei einer Krankenblattdokumentation in Papierform bedeutet das zum Beispiel, dass der originale Text nicht mehr mit Tipp-Ex ausgebessert werden darf. Vielmehr müssen die schriftlichen Aufzeichnungen durchgestrichen werden, sodass sie als solche noch erkennbar sind. Gemäß § 630 f Abs. 1 Satz 2 BGB muss außerdem das Datum der nachträglichen Änderung nachvollziehbar sein. Dies gilt nach § 630 f Abs. 1 Satz 3 BGB ausdrücklich auch für die digitale Patientenakte.
Die digitale Patientenakte
Damit der Zahnarzt rechtlich abgesichert ist, muss die Praxissoftware also gewährleisten, dass nachträgliche Änderungen erkennbar sind. Deshalb muss eine Software ähnliche Voraussetzungen aufweisen wie die Überarbeitungsfunktion bei Microsoft Word. Diese hebt nicht nur optisch hervor, was der User löscht oder einfügt, sondern zeigt auch Datum und Uhrzeit der Änderung an. DS-Win-Plus von DAMPSOFT verfügt beispielsweise über die Funktion „Historie einblenden“, die automatisch auch auf dem Ausdruck der elektronischen Karteikarte zu sehen ist.
Gibt es typische Fehlerquellen bei der rechtssicheren Dokumentation im Zusammenhang mit der Praxishygiene?
Im Zusammenhang mit der Hygienekette empfiehlt es sich, nicht nur den Kreislauf zu dokumentieren, sondern auch exakt festzuhalten, welche Instrumente der Behandler bei einem Eingriff verwendet hat. Bei einem steril verpackten Instrument, wie beispielsweise einer Extraktionszange, dokumentiert der Sterilisator den Aufbereitungskreislauf. Wer jedoch rechtlich auf der sicheren Seite sein will, muss in der Karteikarte, egal ob digital oder in Papierform, den Aufbereitungszyklus mit der Chargennummer des entsprechenden Steri-Vorgangs vermerken.
Wichtig ist zudem, dass Oralchirurgen bei Operationen wie Implantationen sehr sorgfältig dokumentieren. Um die Behandlung lückenlos zu belegen, sollte der zuständige Mitarbeiter sämtliche verwendeten Instrumente einzeln in der Patientenkarte aufführen, auch wenn der Gesetzgeber dies nicht für alle Bundesländer zwingend vorschreibt.
Was ist bei der Dokumentation zahnärztlicher Materialien zu beachten, die im Patientenmund verbleiben?
Im Mund des Patienten verbleibende Materialien, zum Beispiel im Falle einer Füllung, müssen dokumentiert werden. Bei einer papierlosen Karteikartenverwaltung lassen sich diese Vorgänge über die Software besonders leicht nachvollziehen. Die digitalen Patientenakten von DAMPSOFT verfügen über eine leistungsbezogene Materialabfrage mit Zuordnung der Chargennummer, um die Dokumentation zu erleichtern. Diese Funktion kann im Zusammenhang mit Allergien des Patienten gegen bestimmte Materialien relevant sein. Darüber hinaus ist der Hersteller eines Produkts jedoch auch in der Lage nachzuverfolgen, an welche Lieferanten er eine bestimmte Charge abgegeben hat. Die Lieferanten können ebenfalls nachvollziehen, welchen Zahnärzten sie das Material verkauft haben. Ab diesem Zeitpunkt bricht diese Informationskette oft ab, weil die nachfolgenden Schritte im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung nicht mehr dokumentiert werden. Das heißt, im Fall einer Rückrufaktion wissen die Zahnärzte nicht mehr, bei welchen Patienten sie Kunststoff aus einer bestimmten Charge eingesetzt haben.
Dieses Versäumnis hat nicht selten auch Folgen für die Abrechnung. Normalerweise muss der Zahnarzt eine Füllung, die sich lockert, aus Kulanz innerhalb von 24 Monaten kostenlos ersetzen. Wenn der Hersteller aber einräumt hat, dass bei einer bestimmten Charge ein Mangel vorlag, und der Behandler dokumentiert hat, bei welchen Patienten das Material genutzt wurde, kann er seine Leistung dennoch abrechnen.
Inwiefern spielt Datenschutz eine Rolle?
Der Schutz von Patientendaten ist ein Thema, das nach wie vor verstärkte Aufklärung erfordert. Sowohl bei digitaler als auch bei herkömmlicher Patientenverwaltung muss der Zahnarzt sicherstellen, dass Unbefugte weder im Empfangsbereich noch in den Behandlungsräumen Zugriff oder Einblick in die Dokumentation oder andere Patientendaten erhalten. Deshalb sollte das Team an der Rezeption und im Wartebereich darauf achten, dass Bildschirme, die datenschutzrechtlich relevante Informationen zeigen, nicht für Dritte einsehbar und mit einem Passwort gesichert sind. Gleiches gilt für die Rechner im Behandlungsraum, wo der Patient manchmal auf den Zahnarzt wartet. Außerdem müssen auch Tastatur, Maus, Kartenlesegerät und Drucker so aufgestellt sein, dass Unbefugte keinen Zugriff darauf erlangen können.
Christian Henrici
Zahnarztberater und Leiter des Geschäftsbereichs Markt & Kooperation der DAMPSOFT GmbH
Dietmar Hermann
zahnärztlicher Produktmanager beim Software-Unternehmen DAMPSOFT GmbH
