Dokumentensicherheit: Mit Sorgfalt und System
Dokumentation ist Pflicht, unterstützt den Zahnarzt aber auch, falls Patienten Haftungsansprüche geltend machen. Auf sich allein gestellt, kommt der Praxisinhaber jedoch nicht weiter. Nur im Team kann er die hohen Anforderungen, die damit einhergehen, erfüllen.
Es liegt beim Zahnarzt zu entscheiden, ob er die Dokumentation analog in Papierform oder digital anlegt. Volker Witt/Fotolia.com; Oleksiy Mark/Fotolia.com
Seit dem 26. Februar 2013 gilt das neue Patientenrechtegesetz. Selbstverständlich haben Zahnärzte auch vor diesem Datum wichtige Daten schriftlich oder elektronisch festgehalten – doch was bis dahin eher eine Maßnahme zur Gedächtnisstütze war, wird nun vom Gesetzgeber ausdrücklich verlangt. Praktisch bedeutet dies: Die Formalitäten in Verbindung mit einer Behandlung werden juristisch klar definiert, was sich vor allem auf die Art der Dokumentation auswirkt. Rechtlich gesehen steht der Praxisinhaber für die Einhaltung der Normen gerade. Allerdings verhält es sich hier wie bei fast allen Abläufen im zahnärztlichen Arbeitsalltag. Die Erfahrung als Praxisberater zeigt: Um die hohen Anforderungen erfüllen zu können, ist der Chef auf sein Team angewiesen. Denn eine Vielzahl der damit einhergehenden Pflichten gehört zum Aufgabenbereich der Mitarbeiter.
Der Behandlungsvertrag als Grundlage
Wichtige Daten zu Diagnose und Therapie dokumentierten Zahnärzte bisher, weil die Berufsordnungen der Zahnärztekammern oder Verträge mit den Krankenkassen ein solches Vorgehen verlangten. Die rechtliche Basis ist nun im Bürgerlichen Gesetzbuch zu finden. Denn die vier wesentlichen Grundsätze einer Behandlung regelt der Behandlungsvertrag nach § 630a–h ff. BGB. Die ordnungsgemäße Aufklärung des Patienten wird ebenso angeführt wie die wirksame Einwilligung, die fachgerechte Behandlung und nicht zuletzt die ordnungsgemäße Dokumentation. Dabei baut eine Forderung auf der nächsten auf. Nur ein umfassend aufgeklärter Patient kann wirksam in die erforderliche Behandlung einwilligen und nur durch umsichtige Dokumentation kann der Zahnarzt belegen, dass er all seinen per Gesetz definierten Pflichten nachgekommen ist.
Eine durchgängige Dokumentation schützt den Praxischef aber nicht nur gegen Haftungsansprüche von Patienten – sollte er zum Beispiel in die Verlegenheit kommen, sich einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterziehen zu müssen, sind sorgfältige Aufzeichnungen ebenfalls hilfreich. Denn Lücken in der Dokumentation lassen grundsätzlich darauf schließen, dass nicht nachweisbare Leistungen auch nicht stattgefunden haben.
Karteikarten oder papierlose Verwaltung
Die Inhalte betreffend, muss der Zahnarzt oder ein geschulter Mitarbeiter alles in die Krankenblattdokumenta‧tion mit einfließen lassen, was für die aktuelle Behandlung eines Patienten wichtig ist und was für eine zukünftige Behandlung relevant werden könnte. So zum Beispiel Anamnese, Diagnosen oder Einwilligungen. Speziell für die Zahnheilkunde sollten im Hinblick auf die gängige Rechtsprechung weitere Informationen dokumentiert werden. Hierzu zählen beispielsweise Fotos, Röntgenaufnahmen, Gebühren- oder Mehrkostenvereinbarungen oder der Zahnstatus des Patienten.
Für jeden Patienten eine Patientenakte zur Dokumentation des Behandlungsablaufs zu führen ist eine gesetzlich begründete Pflicht. Allerdings obliegt es dem Zahnarzt zu entscheiden, ob er diese in Papierform oder als elektronische Karteikarte anlegt. Dabei ist übrigens auch die Dokumentation anhand von Audio- oder Videodateien erlaubt, zum Beispiel bei einer Operation oder einem Aufklärungsgespräch. Auf diese Weise erhalten nicht nur der Behandler selbst, sondern auch dessen Vertreter und das Praxisteam einen Überblick über den Zustand des Patienten, die Diagnose, bereits abgeschlossene oder anstehende Maßnahmen oder die Medikation. Laut § 630f Abs. 3 BGB müssen alle Dokumente im Zusammenhang mit einer Behandlung zehn Jahre lang aufbewahrt werden.
Was die Anforderungen an eine rechtlich sichere Dokumentation betrifft, ist der Zeitfaktor nicht unerheblich. § 630f Abs. 1 Satz 1 BGB schreibt vor, dass der Zahnarzt oder ein entsprechend instruierter Mitarbeiter die Eintragungen in die Patientenakte nach oder in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung vornehmen muss. Wie genau dieser Gesetzestext zu interpretieren ist, ist allerdings umstritten. Eine kompromisslose sofortige Umsetzung scheint im stressigen Praxisalltag unrealistisch. Die vertretenen Meinungen sprechen von einer Zeitspanne, die vom Abend des Behandlungstags bis zu 14 Tagen nach der Behandlung reicht. Auch diese Aufgaben sind für die Mitarbeiter relevant, weil sie vom Zahnarzt häufig delegiert werden.
Nachträgliche Änderung von Patientenakten
Ein Punkt, auf den ich als Berater gesondert hinweisen möchte, ist die Frage, ob und wie Patientenakten nachträglich geändert werden dürfen – kein unproblematisches Thema, da der Tatbestand der Urkundenfälschung zur Diskussion steht. Letztlich sind solche Änderungen zulässig, solange sie wahrheitsgetreu, transparent und nachvollziehbar sind. Möglichen Fälschungen will der Gesetzgeber durch die Regelung in § 630f Abs. 1 Satz 2 BGB entgegenwirken. Danach müssen nachträgliche Änderungen in der Dokumentation sichtbar sein, der ursprüngliche Inhalt muss also erkennbar bleiben.
Bei der Krankenblattdokumentation in Papierform bedeutet dies zum Beispiel, dass die Mitarbeiter nicht mehr mit Tipp-Ex ausbessern dürfen, sondern die schriftlichen Aufzeichnungen durchgestrichen werden müssen. Des Weiteren muss das Datum der Änderung nachvollziehbar sein, ausdrücklich auch bei der Verwendung einer elektronischen Patientenakte. Das heißt, die Praxissoftware muss gewährleisten, dass diese Abweichungen sowohl aus dem elektronischen Datenstream als auch auf dem Ausdruck erkennbar sind. Bei der Patientenverwaltungssoftware von DAMPSOFT verfügt die elektronische Karteikarte etwa über die Funktion „Historie einblenden“. Beim Ausdruck wird diese dann automatisch ebenfalls sichtbar.
Fehlerquellen reduzieren
Im stressigen Praxisalltag kann ein kleines Detail manchmal den Unterschied zwischen gesetzlich geforderter Dokumentation und wirklich rechtssicherer Krankenblattverwaltung ausmachen. Je besser die Mitarbeiter also auf diesem Gebiet geschult sind, desto geringer ist die Gefahr von Imageverlusten, rechtlichen Streitigkeiten oder wirtschaftlichen Schäden.
Ein Beispiel, auf das unser Referententeam bei Personalschulungen immer wieder hinweist, steht im Zusammenhang mit dem Hygienekreislauf bei der Aufbereitung von Instrumenten. Dabei kommt es teilweise auf Feinheiten an. Bei einem steril verpackten Instrument, wie einer Extraktionszange, dokumentiert der Sterilisator zwar den Aufbereitungskreislauf – wer aber rechtlich wirklich abgesichert sein will, sollte in der Karteikarte den Aufbereitungszyklus mit der Chargennummer des entsprechenden Steri-Vorgangs vermerken. Denn nur so kann dieser Schritt genau nachverfolgt werden.
Die Erfahrung zeigt auch, dass Ärzte, die viel chirurgisch arbeiten, nicht bei allen Operationen so sorgfältig dokumentieren wie bei Implantationen. Um rechtlich unangreifbar zu sein, ist es sinnvoll, dass die zuständige Mitarbeiterin alle verwendeten Instrumente einzeln in der Patientenakte vermerkt, auch wenn ein solches Vorgehen nicht in allen Bundesländern vorgeschrieben ist. Generell ist es wichtig, schriftlich festzuhalten, welche Mitarbeiter an einer Behandlung teilgenommen haben. Bei einem Arzthaftungsprozess ist somit klar dokumentiert, wer vor Gericht als Zeuge aussagen kann.
Gut durchdachte Software unterstützt
Die oben angeführten Chargennummern sind auch in einem anderen Zusammenhang relevant. Materialien, die im Mund des Patienten verbleiben, müssen ebenfalls dokumentiert werden. Dabei unterstützt eine gut durchdachte Software das Praxisteam. Die elektronischen Karteikarten von DAMPSOFT verfügen für die Abrechnung über eine leistungsbezogene Materialabfrage mit Zuordnung der Chargennummer. Diese Informa‧tion kann wichtig werden, wenn ein Patient allergisch auf bestimmte Materialien reagiert, ist aber auch für die Rückverfolgbarkeit bedeutend. Im Fall einer Rückrufaktion eines Herstellers wissen Zahnärzte sonst nicht mehr, bei welchem Patienten sie Werkstoffe aus einer bestimmten Charge eingesetzt haben. Auch bei der Abrechnung kann dies eine Rolle spielen. Eine Füllung, die nach kurzer Zeit ihren Dienst versagt, ersetzt der Zahnarzt aus Kulanz innerhalb von 24 Monaten. Räumt der Produzent jedoch bei einer bestimmten Charge einen Mangel ein, kann der Behandler seine Leistung abrechnen.
Datenschutz
Ein Themengebiet, das leider immer noch verstärkte Aufklärung erfordert, ist der Datenschutz. Bereits im Empfangs- und Wartebereich sollte das Personal darauf achten, dass Bildschirme, die datenschutzrechtlich relevante Informationen abbilden, nicht für Dritte einsehbar und mit einem passwortgeschützten Bildschirmschoner gesichert sind. Gleiches gilt für die Rechner im Behandlungsraum, wo der Patient manchmal auch länger auf den Zahnarzt wartet. Verlässt ein Mitarbeiter also das Zimmer, sollte er sich ausloggen, damit der Patient keinen Zugriff auf die Daten hat. Ebenso wenig sollten herkömmliche Patientenakten an der Anmeldung oder im Behandlungsraum liegen bleiben.
Insgesamt sind die Pflichten im Zusammenhang mit dem neuen Patientenrechtegesetz so vielfältig, dass das ganze Team gefordert ist, damit die Praxis juristisch auf der sicheren Seite ist – das Personal auf den erforderlichen Wissensstand zu bringen ist jedoch „Chefsache“.
Dipl.-Kfm. Christian Henrici
ist Mitbegründer und Geschäftsführer der OPTI Zahnarztberatung GmbH. OPTI hat sich auf Betriebswirtschaft, Organisation, Marketing sowie Führung & Personal für die Zahnarztpraxis spezialisiert. Henrici schreibt regelmäßig Fachbeiträge und ist Autor des Buchs „Wer braucht schon gutes Personal?“.
Kontakt: henrici@opti-zahnarztberatung.de
