Laufen lernen trotz Stolperfallen
Genau ein Jahr ist sie nun alt, die „neue“ GOZ. Hat sie nun, um im Bild zu bleiben, die „Babyphase“ gerade überwunden und ist im Praxisalltag bereits zur Routine geworden? Wenn eines in jüngster Vergangenheit aus zahnärztlicher Sicht zu beobachten war, dann, dass Fallstricke häufig dort lauern, wo sie am wenigsten vermutet werden.
Bestes Beispiel ist der § 5 GOZ. Hier finden sich, wie schon in der GOZ von 1987, die Grundlagen für das Bemessen der erbrachten zahnärztlichen Leistung und damit natürlich auch Hinweise zur Begründungssystematik für Leistungen, die oberhalb des 2,3-fachen Steigerungsfaktors abgerechnet werden sollen. Im § 5 Absatz 2 GOZ heißt es hierzu: „Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalls begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.“
Grundlegende Bemessungskriterien
Unverändert geblieben sind folglich die drei grundlegenden Bemessungskriterien
- Schwierigkeit,
- Zeitaufwand und
- Umstände
bei der Ausführung der jeweiligen Leistung.
Was genau gilt es im Vergleich zur „alten GOZ“ bei diesen Kriterien zu beachten?
Der Verordnungsgeber sieht nach wie vor ausdrücklich die Möglichkeit, dass die Schwierigkeit einer einzelnen oder mehrerer Leistungen bereits durch die überlagernde „Schwierigkeit des Krankheitsfalls“ begründet sein kann (§ 5 Abs. 2 Satz 2). Dabei soll eine Beurteilung der Schwierigkeit unter zahnmedizinisch-fachlichen Gesichtspunkten erfolgen. Zum Beispiel kann ein Mehreinsatz des Behandlers und des assistierenden Personals durch erkrankungsabhängig auftretende Probleme bei der Behandlung erforderlich werden.
Erschwerender Umstand
Neben Allgemeinerkrankungen wie beispielsweise Diabetes oder einer chronischen Herzerkrankung kann auch eine Dauermedikation mit gerinnungshemmenden Mitteln als erschwerender Umstand herangezogen werden, gerade im Bereich der zahnärztlichen Chirurgie. Allerdings kann das bloße Vorhandensein einer Allgemeinerkrankung noch keine Grundlage für einen gesteigerten Gebührensatz darstellen. Entscheidend ist immer die jeweils erschwerende Situation, die sich konkret in einer Behandlung ergibt. Greift man das Beispiel aus der zahnärztlichen Chirurgie auf, so kann ein geplanter Eingriff unter gerinnungshemmenden Medikamenten relativ gut vorbereitet werden, etwa wenn erforderlich und möglich mit einer Substitution. Mögliche Schwierigkeiten bei der Ausführung des ambulanten Eingriffs könnten so von vornherein in Grenzen gehalten werden. Diese Möglichkeit besteht jedoch nicht, wenn ein Patient sich im akuten Schmerzfall einer chirurgischen Maßnahme unterziehen muss, beispielsweise der Eröffnung eines Abszesses.
Im § 5 Abs. 2 Satz 3 zu finden ist der Hinweis, dass Bemessungskriterien, die bereits Bestandteil der Leistungsbeschreibung sind, für eine Erhöhung des Gebührensatzes nicht infrage kommen. Das hat zweierlei Konsequenzen: einerseits hinsichtlich möglicher Erschwernisse bei der Ausführung der Leistung, andererseits hinsichtlich des Zeitaufwands.
„Wegen Verblendung“ hat ausgedient
So enthalten die Leistungsbeschreibungen oder Berechnungsbestimmungen einiger Gebührenziffern Bestandteile, die in der GOZ 1987 noch als Kriterium für einen gesteigerten Gebührensatz herangezogen werden konnten; mit der novellierten GOZ ist dies nun nicht mehr so einfach. Ein streitiges Beispiel bilden die Ziffern für die Versorgung mit Einzelkronen nach den Nummern 2200 bis 2220. Dort heißt es in der letzten Berechnungsbestimmung: „Zu den Kronen nach den Nummern 2200 bis 2220 gehören Kronen (Voll- und Teilkronen) jeder zahntechnischen Ausführung.“ Eine besondere zahntechnische Ausführung von Vollkronen stellen zum Beispiel Verblendkronen dar, die weiter in Kunststoff- oder Keramikverblendung et cetera unterschieden werden können. So spielt ein möglicher Mehraufwand, allein aus der Tatsache einer erfolgten Verblendung herrührend, keine Rolle mehr, wenn es um die Bemessung des Gebührensatzes geht. „Wegen Verblendung“ hat als alleinige Begründung ausgedient.
Dies wiederum ist ein Umstand, den so mancher bemessender Zahnarzt und auch die Praxissoftware noch nicht „verinnerlicht“ haben. Ein Rückstand, den es schnellstmöglich aufzuholen gilt, haben doch inzwischen nicht nur Beihilfestellen den Inhalt dieser Berechnungsbestimmung in ihre Beihilferichtlinien integriert. So wird im aktuellen Runderlass des NRW-Finanzministeriums vom 16. November 2012 (B 3100 – 3.1.6.2.A – IV A 4) schlicht unter Punkt 5.5 verfügt, welche Begründungen in der Regel keine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes rechtfertigen und folglich keine Beihilfefähigkeit nach sich ziehen würden, so unter anderem „Verblendung und Farbauswahl“.
Fakultative Leistungsinhalte
Diese schlicht apodiktische Feststellung ist natürlich so nicht haltbar, sie enthält im Kern aber eine ernstzunehmende Aussage: Verblendung und Farbauswahl an sich sind fakultative Leistungsinhalte. Besondere Verblend- und Farbprobleme sind andererseits aber keine obligaten Leistungsinhalte und können individuell bemessen werden. Und eine nicht wegzudiskutierende Tatsache besagt das Gegenteil der Beihilfeauslegung: Der GOZ-Novellierungsentwurf 2008 des Bundesgesundheitsministeriums (Ref.-Entw. des BMG) bewertete die zahngleiche Vollverblendkrone grundsätzlich circa 13 Prozent höher als die Vollgusskrone: Diese Höherbewertung um 13 Prozent würde, auf die gültige GOZ übertragen, ausgehend etwa vom 2,3-fachen Satz für eine Gussvollkrone, den prinzipiell nötigen Satz 2,6-fach für eine Vollverblendkrone bedeuten. Und zu diesem „Steigerungssockel“ kämen gegebenenfalls noch eine gesteigerte Schwierigkeit, ein höherer Zeitaufwand und behindernde Umstände des Einzelfalles hinzu. Hier wird es bei der erkennbaren Marschrichtung der Beihilfe unvermeidbar zu gerichtlichen Auseinandersetzungen kommen.
Dass sich in den neuen Beihilfebestimmungen auch nicht beihilfefähige Begründungen wie „pulpanahe Präparation“, „starker Speichelfluss“ oder „erhöhter Zungen- und Wangendruck“ finden, mag aus zahnmedizinischer Sicht fachfremd bis irrational anmuten, soll an dieser Stelle jedoch nicht weiter besprochen werden.
„Erhöhten Zeitaufwand“ begründen
Bestandteil der Leistungsbeschreibung einer Gebührenziffer kann aber auch eine Mindestdauer sein, so etwa bei der Ziffer 1000 die Mindestdauer von 25 Minuten. Ein erhöhter Zeitaufwand kann in solchen Fällen nur dann mit Auswahl des Steigerungsfaktors dargestellt werden, wenn die dezidiert in der Leistungsbeschreibung genannte Mindestdauer überschritten wurde. Eine entsprechend sorgfältige Dokumentation nicht nur des Behandlungsablaufs, sondern in derartigen Fällen auch der gegebenenfalls aufsummierten Behandlungsdauer ist folglich unerlässlich. Auf der Rechnung muss die vorgegebene Mindestzeit für den Patienten ausgewiesen werden, soll die Rechnung entsprechend § 10 Abs. 2 Punkt 2. GOZ auch tatsächlich fällig werden. So sind unter anderem anzugeben „… bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahns und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie der jeweilige Betrag und der Steigerungssatz …“ Im Fall eines deutlich über die Mindestdauer hinausreichenden Zeitaufwands gilt: „Überschreitet die berechnete Gebühr … das 2,3-Fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen“. Die Begründung mittels bemessenen Zeitaufwands beginnt in solchen Fällen also mit der Formulierung: „sehr deutlich über die Mindestdauer hinausgehender Zeitaufwand wegen …“
Was sind „besondere Umstände“?
Auch besondere Umstände bei der Ausführung einer zahnärztlichen Leistung berechtigen grundsätzlich zur Steigerung des Gebührensatzes. Was aber genau ist darunter zu verstehen? Es soll sich hierbei um einen speziellen Aufwand handeln, der sich aus anderer, überlagernder Problematik (Gegebenheiten, Fakten, Methoden, Verfahren, Eigenheiten et cetera) ergibt und weder (allein) in der Schwierigkeit noch mit dem Zeitaufwand darstellen lässt. Dies könnte beispielsweise eine Behandlung außerhalb der zahnärztlichen Praxisräume sein (in einem Senioren- oder Pflegeheim) oder in einer speziellen Praxissituation, wie etwa bei einem plötzlich auftretenden Stromausfall.
Völlig neue Kriterien?
Stellt nun der neugefasste § 5 GOZ völlig neue Kriterien bei der Bemessung der Gebühren auf? So findet sich in Abs. 2 Satz 4 die Klarstellung, wie die nach Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad durchschnittliche Leistung zu berechnen ist: mit dem 2,3-fachen Steigerungsfaktor (Durchschnittssatz). Da die einzelnen zahnärztlichen Behandlungsleistungen selten ausschließlich einen durchschnittlichen Charakter aufweisen, wird damit der schematischen Berechnung des 2,3-fachen Gebührensatzes definitiv der gebührenrechtliche Boden entzogen.
Jedoch: Völlig neues Recht tritt hiermit nicht in Kraft, wie auch die Bundeszahnärztekammer in ihrem Kommentar (Stand 21. September 2012) betont: „Die Regelung setzt kein neues Recht, sondern bildet lediglich die gängige Rechtsprechung ab. Um der Gefahr zu begegnen, dass Kostener-statter und zukünftig angerufene Gerichte gerade in der Änderung des Wortlauts der Norm eine Änderung des Regelungsinhalts vermuten – denn andernfalls hätte es einer Änderung in der GOZ ja nicht bedurft –, hat der Verordnungsgeber in der amtlichen Begründung ausdrücklich betont, dass ,damit (…) keine gegenüber dem bisherigen Recht weitergehenden Begründungselemente eingeführt (werden).‘“
Fazit
Bei all den Überlegungen und Betrachtungen werden zwei Dinge deutlich: Auch nach einem Jahr hat die novellierte Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) im Effekt nichts von ihrer Problematik verloren und „Dranbleiben am Thema“ zahlt sich aus.[]
Autor:
Steffi Scholl ist Betriebswirtin für Management im Gesundheitswesen, QM-Praxismanagerin, AZP und arbeitete zehn Jahre lang freiberuflich als Abrechnungsspezialistin. Seit September letzten Jahres ist sie bei der Zahnärztlichen Abrechnungsgenossenschaft e. G. (ZA) in Düsseldorf in der GOZ-Fachabteilung tätig. Kontakt: sscholl@zaag.de
