Abrechnung: Kontrolle eines Aufbissbehelfs
Die Eingliederung eines Aufbissbehelfs ist häufig das Mittel der Wahl, wenn Schmerzen, die im Zusammenhang mit Erkrankungen des Kauorgans auftreten, gelindert werden sollen. Die Kontrolle der Wirksamkeit des Aufbissbehelfs ist in GOZ und BEMA geregelt. Doch gibt es für jeden Behandlungsfall eine adäquate Lösung?
Parafunktionen, Myopathien, Craniomandibuläre Dysfunktion – Schlagwörter und Begriffe, die wahrlich keine Seltenheit im zahnärztlichen Praxisalltag sind. Seit Jahren zu beobachten ist die zunehmende Zahl von Erkrankungen des Kauorgans, die funktionellen Fehlbelastungen geschuldet sind. Die von den Betroffenen geschilderten Beschwerden reichen von typischen Symptomen wie schmerzhafter Hyperaktivität der Kaumuskulatur bis hin zu weit fortgeschrittenen Abrasionen der Kauflächen oder starker Temperatur- und Berührungssensibilität.
Häufig das Mittel zur Schmerzlinderung: die Eingliederung eines Aufbissbehelfs. Ob dieser adjustiert oder nicht adjustiert gestaltet wird, bleibt unberücksichtigt bei der Tatsache, dass zunächst einmal die Wirksamkeit dieses gewählten Therapiemittels auch kontrolliert werden muss. Sowohl die privatzahnärztliche Gebührenordnung GOZ als auch der für die gesetzlich Versicherten geltende BEMA-Gebührenkatalog bieten für derartige Kontrolluntersuchungen geeignete Gebührenziffern. Doch kann wirklich jeder Behandlungsfall nach Versicherungsverhältnis säuberlich getrennt auch so erbracht und abgerechnet werden?
Am Beispiel der Kontrolle eines Aufbissbehelfs ohne zusätzliche Maßnahmen am Aufbiss selbst ist schnell erkennbar, dass die Grenzen bei diesen Therapievarianten schnell verwischen.
In der GOZ beschreibt die Nr. 7040 die Kontrolle eines Aufbissbehelfs ohne zusätzliche zahnärztliche Maßnahmen, also eine intraorale klinische Untersuchung des Behandlungsmittels selbst, mit Inspektion und gegebenenfalls Palpation des therapeutischen Hilfsmittels zur Überprüfung des Sitzes, Halts und der störungsfreien Funktionsfähigkeit, aber ohne funktionelle Änderungen. Die Kontrolle eines Aufbissbehelfs bezieht sich auch auf seine aktuelle therapeutische Wirkung und stellt somit eine Kontrolle des bisherigen Behandlungsverlaufs, gegebenenfalls mit Indikationsprüfung der Weiterbehandlung, dar.
Kontrolle des Aufbissbehelfs nur einmal je Sitzung
Wichtig bei der Berechnungsgrundlage: Die Berechnung der Leistung nach Nr. 7040 GOZ ist ausdrücklich nicht auf einmal je Sitzung oder je Kiefer beschränkt, sondern kann erforderlichenfalls einmal je tatsächlich eingegliedertem Aufbissbehelf angesetzt werden. Allerdings ist unstrittig die Kontrolle desselben Behelfs je Sitzung nur einmal möglich.
In Folgesitzungen wiederum ist die Kontrolle des Aufbissbehelfs uneingeschränkt je nach Erfordernis und/oder Verlangen des Patienten wiederholt möglich und ohne einen vorgeschriebenen Mindestabstand auch erneut berechnungsfähig, durchaus auch mehrfach im Behandlungsfall.
Wirft man einen Blick in die Veröffentlichung „Schnittstellen von BEMA zu GOZ“ (Stand 1. Juni 2015) der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV), so fällt auf, dass eine Trennung zwischen beiden Gebührenkatalogen gar nicht immer so einfach ist. Dort heißt es zur Vereinbarung mit GKV-Versicherten:
„Eine Leistung nach der Nr. 7040 GOZ ist mit Versicherten der GKV im Zusammenhang mit funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Behandlungen vereinbarungsfähig.“ Dazu ist anzumerken, dass gesetzlich in § 28 SGB V bestimmt ist, dass Funktionsanalyse/-therapie keine GKV-Leistung darstellt.
Doch wie verhält es sich, wenn eine Kontrolle nötig wird, weil der Patient sich im Schmerzfall, verursacht durch veränderte Kiefergelenk- und/oder Kaumuskelsymptomatik, erneut mit seinem Aufbissbehelf vorstellt? Da gilt der feste Grundsatz: „Schmerzbehandlungen müssen beim Versicherten der GKV als Sachleistung erbracht werden.“
Ausreichende und Zweckmässige Alternativen beachten
So weit, so gut, aber: Dieser Grundsatz findet durchaus seine Begrenzung in § 28 (2) 8 SGB V, denn nicht jede Methode der Schmerzbehandlung ist GKV-Sachleistung, solange es ausreichende und zweckmäßige Alternativen gibt. Die gibt es mitunter auch im Bereich der Schienentherapie. Das zeigt zum Beispiel die folgende Feststellung der KZBV:
„Ein bei einem Versicherten der GKV nach den Nrn. K1, K2 oder K3 BEMA eingegliederter Aufbissbehelf kann im Rahmen erbrachter funktionsanalytischer und funktionstherapeutischer Leistungen und nach entsprechender Vereinbarung auf Grundlage der Nr. 7040 GOZ kontrolliert werden.“
Das heißt also, der nach den Nrn. K1–K3 BEMA eingegliederte „adjustierte Aufbissbehelf“ kann im Rahmen einer gemäß § 28 (2) 8 SGB V in der GKV-Versorgung ausgeschlossenen funktionstherapeutischen Behandlung weiterverwendet werden, die funktionstherapeutische Behandlung dann nach GOZ vereinbart (n. § 7 (7) EKV-Z bzw. § 4 (5) BMV-Z) und weitergeführt werden.
Eine andere Situation ergibt sich im Rahmen einer zahnärztlichen Vertretung. Dazu stellt die KZBV fest: „Soweit eine Kontrolle eines Aufbissbehelfs, der im Rahmen einer Privatbehandlung auf der Grundlage der GOZ eingegliedert wurde, im Vertretungsdienst durchgeführt werden muss, kann diese Kontrolle nach der Nr. K7 BEMA als Sachleistung abgerechnet werden.“
Widersprüchliche Formulierungen bei anfallenden Korrekturen
Ein interessanter Aspekt, und diese Beschränkung auf die Leistung K7 BEMA (Kontrolle mit einfachen Korrekturen) bei Vertretung und nach Abschluss einer funktionstherapeutischen Behandlung erscheint durchaus nachvollziehbar. Wirft man allerdings einen Blick in die Abrechnungsbestimmungen der BEMA-Ziffern K6–K9, so widerspricht diese Formulierung den Darlegungen dieser Gebührenziffern im Zusammenhang mit den Nrn. K1–K3, denn dort heißt es: „Nachbehandlungen und Korrekturen von Aufbissbehelfen richten sich grundsätzlich nach den BEMA-Nrn. K6 bis K9.“ (Aber grundsätzlich nur bei einer GKV-Behandlung.)
Eine nicht weniger interessante, weil häufiger im Praxisalltag anzutreffende Situation ist, wenn im Rezidivfall ein vorhandener Aufbissbehelf nach abgeschlossener Privatbehandlung bei einem GKV-Patienten kontrolliert und angepasst werden muss. Die KZBV positioniert sich eindeutig. Sie sieht auch hier die Möglichkeit, als Sachleistung die K7 zu berechnen: „… Dies gilt auch, wenn eine notwendige Kontrolle eines ‚privaten‘ Aufbissbehelfs nach dem Abschluss der vereinbarten Privatbehandlung in der Praxis durchgeführt wird, die auch die Eingliederung vorgenommen hat.“
Die therapeutische Fortführung der Weiterbehandlung zum Beispiel nach den Nrn. 7040–7060 könnte dann in einer indizierten, erneuten funktionsanalytischen/-therapeutischen privaten Behandlung liegen.
Steffi Scholl
ist Abrechnungsspezialistin und arbeitet seit 2011 bei der ZA Zahnärztlichen Abrechnungsgesellschaft AG in Düsseldorf in der GOZ-Fachabteilung.
sscholl@zaag.de
