Urteil am Sozialgericht Hannover

GKV-Anspruch auf Implantate bestätigt

Eine Patientin mit einer durch Parodontitis verursachten Zahnlosigkeit im Unterkiefer hat bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für Implantate beantragt. Das Sozialgericht Hannover hat nun entschieden, dass ihr Anspruch gewährt wird.

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Grund für dieses Urteil, dass die Patientin einen GKV-Anspruch auf Implantate habe, sei die Erfüllung der Voraussetzungen einer Ausnahmeindikation. Das ist erstaunlich, da diese Ausnahmeindikation „durch Parodontitis verursachte Zahnlosigkeit“ nicht in den Behandlungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) enthalten ist.

Patientin erhielt Totalprothese

Folgender Fall lag bei der 54-jährigen Patientin vor, die geklagt hatte: Wegen einer ausgeprägten Parodontitis und tiefen Zahnfleischtaschen mussten ihr alle Zähne sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer entfernt werden. Daraufhin baute sich der Kieferknochen massiv ab. Als Versorgung erhielt die Patientin schließlich in beiden Kiefern eine Totalprothese.

GKV-Anspruch auf Implantate zunächst abgelehnt

Bei der Oberkieferprothese kam es zu keinen Komplikationen. Aber im Unterkiefer hielt die Prothese trotz Haftcreme nicht. Durch den lockeren Sitz sei es zu Druckstellen und Wunden gekommen. Ein hinzugezogener Gutachter der Krankenkasse erklärte, dass Implantate bei der Patientin “zwingend erforderlich” seien. Sonst könne keine ausreichende Kaufunktion gewährleistet werden. Weiter kam er aber zu dem Schluss, dass es sich nicht um eine Ausnahmeindikation handle, weshalb die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnte.

Sozialgericht urteilte im Sinne der Patientin

Als Folge dessen klagte die Patientin, die sich bedingt durch den Bezug von Arbeitslosengeld II keine Implantate leisten könne, am Sozialgericht Hannover. Dort entschieden die Richter zu ihren Gunsten und urteilten, dass sie einen Anspruch auf zahnimplantologische Leistungen im Unterkiefer habe. Sie befanden Zahnlosigkeit als regelwidrigen Körperzustand, der behandelt werden müsse, um eine fortschreitende Kieferatrophie zu vermeiden. Eine Versorgung mit Implantaten und einer Suprakonstruktion sei ihrer Meinung nach ein Behinderungsausgleich und stelle die Kaufunktion wieder her.

Recht auf Sozialleistung bei zwingend notwendigen Ausnahmefällen

Somit handele es sich auch um eine Ausnahmeindikation, wenn zwar nicht die Erkrankung an sich, aber die Schwere der behandlungsbedürftigen Beeinträchtigung selten sei. Dafür verwiesen die Richter auf §28 Abs. 2 Satz 9 des Sozialgesetzbuches V (SGB V). Mit seinem Urteil sprach sich das Gericht auch gegen ein früheres Urteil des Bundessozialgerichts aus (vom 13. Juli 2004, Az.: B 1 KR 37/02 R). Die Anspruchsnorm solle nicht zu restriktiv ausgelegt werden. Ansonsten könnten auch alternativlose Implantatversorgungen unversorgt bleiben, wenn der Patient die Kosten selbst übernehmen müsse und diese nicht zahlen könne.

Quelle: SG Hannover
Urteil vom 12. April 2019
S 89 KR 434/18