Karies- und Parodontitisprophylaxe: Gemeinsames und Spezifisches

Die moderne Zahnmedizin setzt auf präventionsorientierte individuelle Konzepte für Jung und Alt. Mit Erfolg, wie die DMS V belegt. Karies und auch Parodontitis sind klar auf dem Rückmarsch, gelten aber nach wie vor als die Bedrohung der Mundgesundheit. Während in Sachen Kariesprävention eine optimale Mundhygiene deutliche Verbesserungen bringt, punkten bei der Parodontitis-Prävention zusätzliche Maßnahmen.

Die erste S2k-Leitlinie zur Kariesprophylaxe der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) empfiehlt das Zähneputzen mit fluoridhaltigen Zahncremes. Doch nach wie vor behaupten sich fluoridfreie Varianten am Markt. Raten Sie Ihren Patienten davon ab?
Geurtsen: Ja! Denn nur fluoridhaltige Zahncremes wirken durch Remineralisierung des Zahnschmelzes nachweislich kariespräventiv. Deshalb sollten ausschließlich diese empfohlen werden. In der neuen Leitlinie weisen die Autoren eigens darauf hin, dass es zur kariesprophylaktischen Wirksamkeit der ausschließlich mechanischen Biofilmentfernung durch Zähneputzen keine ausreichende Evidenz aus gut angelegten klinischen Studien gibt. Die kariesprophylaktische Effektivität des Zähneputzens mit fluoridhaltiger Zahnpasta ist hingegen belegt. Außer Fluorid gibt es keinen anderen Zusatz in Zahnpasten mit klinisch nachgewiesener kariesprophylaktischer Wirkung.

Aber Karies ist ja keine Fluoridmangelkrankheit …
Reich: Das ist richtig. Bei aktiver Karies müssen zuerst die primären Ursachen reduziert werden: zu häufiger Zuckerkonsum plus bestimmte orale Bakterien. Erst dann entfalten die in Zahnpasten und Spüllösungen enthaltenen Fluoride ihre wichtige Wirkung bei der Remineralisation von Schmelzläsionen und Dentinkaries. Kurz gesagt: Die mechanische Zahnreinigung reduziert den Biofilm, im Speichel sind die Mineralien vorhanden, die für die Remineralisation notwendig sind …

… deshalb enthält die Leitlinie auch die Stimulation des Speichels durch zuckerfreien Kaugummi als eine Basisempfehlung zur Kariesprophylaxe, korrekt?
Reich: Korrekt, und gerade Fluoride fördern diese Remineralisation als Katalysatoren.

Wer trägt den Hauptanteil am kariespräventiven Effekt? Die Fluoridwirkung oder die mechanische Entfernung des Biofilms?
Reich: Das lässt sich aus methodischen Gründen aus den entsprechenden Studien nicht ableiten.
Neben der mechanischen Reinigung gelten auch die Reduktion des Zuckerkonsums und das Kauen zuckerfreier Kaugummis nach Mahlzeiten zur Speichelstimulation als adäquate Maßnahmen in der Kariesprophylaxe.

Profitieren davon auch die Parodontitispatienten?
Reich: Mir sind zwar keine Studien bezüglich der Auswirkungen des Kaugummikauens auf die Parodontitis bekannt, aber ich stimme zu: Prinzipiell dürfte das Kauen zuckerfreier Kaugummis auch darauf einen positiven prophylaktischen Effekt haben.

Kann das Kaugummikauen nach dem Mittagessen das Zähneputzen ersetzen?
Reich: Nein, aber es ist gerade zu diesem Zeitpunkt sehr hilfreich und für die meisten Patienten ausreichend. Denn wer hat schon die Zahnbürste allzeit dabei, wenn er tagsüber unterwegs oder bei der Arbeit ist? Durch das Kauen wird der Speichelfluss stimuliert. Deshalb gilt übrigens auch eine ballaststoffreiche Ernährung, die gut gekaut werden muss, als positiv. Nach dem Essen fördert Kaugummikauen den Speichelfluss, was die Entfernung der Nahrungsreste und die Zucker-Clearance beschleunigt. Zudem wirkt der Speichelfluss säureneutralisierend und remineralisationsfördernd. Insgesamt wird so die Plaquebildung verringert.

Ist das belegt?
Geurtsen: Zur Frage der Wirksamkeit des Kaugummikauens wurde für die erste Leitlinie zur Kariesprophylaxe eine ganze Reihe unterschiedlicher klinischer Studien gesichtet, in denen der kariesprophylaktische Effekt von mindestens dreimal täglichem Kauen von zuckerfreien Kaugummis untersucht wurde.
Studien bei acht- bis dreizehnjährigen Kindern ergaben etwa nach 24 Monaten eine signifikant geringere Kariesprogression in der Gruppe mit Kaugummikauen im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Kaugummikauen. Bei sechs- bis siebenjährigen Kindern, die zwei Jahre lang Mundhygiene-Instruktionen erhielten und zusätzlich Kaugummi kauten, trat nach zwei Jahren signifikant weniger Karies auf als in der Gruppe mit alleiniger Mundhygiene-Instruktion oder in der Kontrollgruppe ohne Instruktion und ohne Kaugummikauen.

Wie lange soll eigentlich gekaut werden? Reichen 5 oder 10 Minuten, müssen es 20 sein?
Reich: Eine Kaudauer von 10 bis 20 Minuten ist ausreichend – so auch die Richtwerte in den entsprechenden Studien. Von Vorteil ist, dass zuckerfreie Kaugummis tagsüber nach Mahlzeiten, Snacks und zuckerhaltigen Getränken – im Gegensatz zu Bürste und Zahnpasta – schnell zur Hand und sehr einfach und praktisch anzuwenden sind. Ganz klar aber ist, dass Zähneputzen mindestens zweimal täglich morgens und abends mit fluoridhaltiger Zahnpasta erfolgen sollte, um die Karies zu verhüten.

Karies und Parodontitis

Wie unterscheiden sich Karies und Parodontitis in ihrer Pathogenese?
Reich: Die Parodontitis ist eine chronische Entzündung, bei der die Immunantwort des Körpers auf verschiedene Bakterien im subgingivalen Biofilm zu einer Destruktion des Parodonts führt.
Erstes Leitsymptom für die Patienten ist deshalb oft das Zahnfleischbluten beim Putzen.
Während die Karies sehr stark von lokalen Faktoren wie Bakterien und Zucker abhängig ist, spielt bei einer Parodontitis die Immunabwehr des Körpers eine größere Rolle.
Dies zeigt sich insbesondere bei den aggressiven Parodontalerkrankungen. Aber auch die Parodontitis kann nur erfolgreich therapiert werden, wenn der Patient eine effektive Mundhygiene betreibt.

Aber eine schlechte Mundhygiene begünstigt grundsätzlich die Parodontitis?
Reich: Natürlich, aber es gibt durchaus einige wenige glückliche Patienten mit schlechter Mundhygiene, die keine Parodontitis aufweisen …

Die dann aber doch Karies haben dürften, oder?
Reich: Manche haben möglicherweise auch keine Karies, wenn ihr Ernährungsverhalten so ist, dass sie selten und wenig zuckerhaltige Nahrung zu sich nehmen und sie deshalb keinen kariesaktiven Biofilm haben. Aber die Patienten mit einer Parodontitis profitieren immer von einer gründlichen und regelmäßigen Reinigung der Zähne und insbesondere der Zahnzwischenräume.

Hilft Zwischenraumreinigung wirklich? Sie gilt besonders für PA-Patienten als essenziell, doch die Compliance ist dürftig. 90 Prozent der Deutschen verzichten darauf. Wie gehen Sie da in Ihrer Praxis vor?
Reich: Wir sprechen mit unseren Patienten in der Prophylaxe ganz gezielt über die persönliche Mundhygiene. Dabei empfehlen wir neben der Zahnbürste – sehr gerne elektrisch – auch die Reinigung der Zwischenräume. Weil aber manche Patienten mit der Zahnseide nicht zurechtkommen, beraten wir mit dem Patienten über Alternativen wie Zwischenraumbürsten oder Sticks – gerade für Parodontitispatienten mit Rezessionen. Reicht das nicht aus, dann empfehlen wir, sowohl bei Jugendlichen – z. B. während der KfO-Behandlung – als auch bei älteren Patienten mit nachlassender manueller Geschicklichkeit zusätzlich die Verwendung von antibakteriellen Spüllösungen oder Gelen. Von unseren Patienten verwenden sicherlich mehr als zwei Drittel regelmäßig die von uns empfohlenen Methoden zur Reinigung der Approximalräume.

Studien

Welche Studien gibt es zur Effektivität von Zahnseide und Co?
Geurtsen: Die Reinigung der Approximalflächen mittels Zahnseide bzw. Zwischenraumbürsten ist in der Kariesprophylaxe vorteilhaft. Dies ist allerdings nur durch eine geringe Evidenz aus Studien gedeckt, wie in der Kariesprophylaxe-Leitlinie dargelegt wird.

Das heißt?
Geurtsen: Eine effektive mechanische Biofilmentfernung mit der Zahnbürste bei gleichzeitiger Fluoridanwendung scheint die karieshemmende Wirkung der regelmäßigen Anwendung von Zahnseide zu überdecken.

So dass sich der Nutzen nicht mehr feststellen lässt?
Geurtsen: So könnte man formulieren. Wenn sich Nahrungsreste mittels Zähneputzen nicht ausreichend aus den Zahnzwischenräumen entfernen lassen, sollten Zahnseide und Interdentalbürsten aber angewendet werden.

Nicht immer muss es gleich die PZR sein. Welche Maßnahmen zur Karies- und Parodontitisprophylaxe sollten Patienten täglich in Eigenregie durchführen?
Geurtsen: Das zeigt für die Kariesprophylaxe die aktuelle Leitlinie: Zur täglichen Mundhygiene zählen das Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta, möglichst geringer Zuckerkonsum und das Kauen zuckerfreier Kaugummis nach Mahlzeiten.

Und was sollte in der Zahnarztpraxis oder in Absprache mit dem Zahnarzt laufen?
Geurtsen: Die Kariesprophylaxe-Leitlinie empfiehlt zur Abstimmung in der Zahnarztpraxis: Teilnahme an Prophylaxeprogrammen, weitere Fluoridierungsmaßnahmen klären, bei Bedarf Chlorhexidinlack-Anwendung mit mindestens 1 % CHX sowie die Versiegelung kariesgefährdeter Fissuren.
Reich: Die jährliche Untersuchung zur Identifizierung kariöser und parodontaler Problemstellen im Mund sollte für alle Patienten ein Pflichttermin sein. Wir nehmen dann die Patienten in unser Prophylaxeprogramm auf. Durch unsere Diagnose und Risikobestimmung können wir die individuellen Risikofaktoren identifizieren und präventiv angehen. Das ist für die Karies mehr, als in der Leitlinie aufgeführt ist. Bei parodontal erkrankten Patienten ist die regelmäßige professionelle Reinigung aller Zahnflächen von supra- und subgingivalen bakteriellen Belägen sowie Zahnstein zusätzlich indiziert.

Reicht bei einem zahngesunden Patienten die Mundhygiene in Eigenregie – also zweimal täglich Zähneputzen, möglichst geringer Zuckerkonsum und Speichelstimulation durch Kaugummikauen nach Mahlzeiten sowie der jährliche Check in der Zahnarztpraxis – oder plädieren Sie zusätzlich für die PZR einmal pro Jahr?
Geurtsen: Insbesondere Patienten mit erhöhtem Kariesrisiko sollte die zusätzliche Teilnahme an strukturierten Prophylaxeprogrammen empfohlen werden. Aber auch bei einem zahngesunden Patienten kann die PZR zur Kariesprophylaxe von Vorteil sein, etwa im Rahmen der regelmäßigen Untersuchungen beim Zahnarzt. Die Frequenz der PZR sollte immer individuell festgelegt werden.
Reich: Der Anteil der Patienten, die sich ohne PZR selbst vor Karies oder Parodontitis schützen können, ist recht gering. Durch eine gute Diagnostik mit Bestimmung des Karies- und Parodontitisrisikos können wir für jeden Patienten den Bedarf für eine PZR feststellen. Davon machen wir auch das Recall-Intervall abhängig. In der Parodontitistherapie klar bewiesen ist die Wichtigkeit der PZR/UPT (Unterstützende Parodontitistherapie) für den Langzeiterfolg.

Wann genau empfehlen Sie die PZR bereits bei Jugendlichen?
Geurtsen: Ob und wie oft eine PZR bei Jugendlichen angezeigt ist, sollte der Zahnarzt in der Praxis gemäß der individuellen Situation entscheiden.
Reich: Aber gerade Jugendliche mit hohem Kariesrisiko, etwa während einer KfO-Behandlung oder infolge kariogener Ernährung– süße Zwischenmahlzeiten und Getränke – profitieren von der PZR und den dabei applizierten Fluoridlacken.

Es gibt unterschiedliche Methoden zur professionellen Zahnreinigung, manuell und/oder maschinell mit Schall- oder Ultraschallgeräten und Pulver-Wasserstrahl-Geräten. In welchen Fällen empfehlen Sie welches Vorgehen? Bevorzugen Sie die manuelle oder die maschinelle Reinigung?
Geurtsen: Im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung werden in der Regel sowohl manuelle als auch maschinelle Methoden angewendet. Pulverstrahlgeräte eignen sich speziell zur Entfernung ‚hartnäckiger‘ verfärbter Auflagerungen der Zähne.
Reich: Die Reinigung der Zähne ist ein wichtiger Bestandteil der PZR. Meine Mitarbeiterinnen beginnen meist mit dem Ultraschallgerät. Danach werden für schwierige Stellen Scaler oder Küretten eingesetzt. Die Pulver-Wasserstrahl-Geräte sind bei Patienten mit starken Verfärbungen oder entsprechenden prothetischen Versorgungen eine praktische Ergänzung, können aber die mechanische Therapie nicht ersetzen.

Optimierungsbedarf in der Prävention

Was würden Sie gerne in der Karies- und PA-Prävention weiter verbessern?
Geurtsen: Optimierungsbedarf sehe ich, zumindest was die Kariesprävention angeht, in der Aufklärung der Bevölkerung und ganz besonders in der Unterweisung darin, wie jeder Einzelne selbst dafür sorgen kann, dass die eigenen Zähne ein Leben lang erhalten bleiben. Das Interesse ist groß! So zeigt die neue Mundgesundheitsstudie DMS V (siehe Grafik Seite 24): Alle Altersgruppen, besonders aber die Kinder und jüngeren Erwachsenen, nehmen ihre Mundgesundheit immer wichtiger und sind von Selbstwirksamkeit und Eigenverantwortung in der Vorsorge überzeugt. Das lässt auf eine weiterhin positive Entwicklung hoffen.

Das gilt für die Kariesprophylaxe, was ist mit der PA-Vorsorge?
Reich: Es gib eine interessante Tendenz im Verhältnis der beiden Erkrankungen: Mit zunehmendem Alter gehen inzwischen mehr Zähne aufgrund einer Parodontitis als aufgrund von Karies verloren. Außerdem sind Wechselwirkungen mit schweren Allgemeinerkrankungen wie dem Risiko für Schlaganfälle, Herzinfarkte und Diabetes vorhanden. Dagegen hilft parallel zur zahnärztlichen Therapie und Prophylaxe nach wie vor insbesondere ein Mittel, das jeder selbst steuern kann – tägliche, gewissenhafte Mundhygiene. Die dazu geeigneten Maßnahmen schließen sich nicht wechselseitig aus, sondern ergänzen sich.

Also auch mehr Mundhygiene zur PA-Prävention?
Reich: Ja, nach Ausschaltung der übrigen Risikofaktoren wie Plaque und Konkremente. Wobei aber für eine umfassende zahnärztliche Versorgung unserer Bevölkerung gerade die klinische Parodontitisdiagnostik mit nachfolgender Behandlung ausschlaggebend ist. Wenn eine umfassende Parodontalbehandlung und Nachsorge in einer Praxis nicht angeboten wird, sollte man, wie auch im ärztlichen Bereich üblich, solche Patienten in entsprechende spezialisierte Praxen überweisen.

Wünschen Sie sich dafür bessere Instrumentarien, vielleicht von Ihrer Berufsvertretung, den Zahnärztekammern?
Reich: Jeder Zahnarzt untersucht seine Patienten und muss ihnen die Diagnose, zum Beispiel Karies oder Parodontitis, mitteilen. Im anschließenden Beratungsgespräch werden dem Patienten die Behandlungsmöglichkeiten präsentiert. Noch gibt es allerdings viele abrechnungsspezifische Hindernisse, das gilt sowohl für adhäsive Maßnahmen als auch für die Parodontaltherapie. Da wünsche ich mir mehr Bewegung der Kammern.

Herr Professor Geurtsen, die Ergebnisse der DMS V zeigen deutlich, dass bereits sehr viel erreicht wurde. Welchen Entwicklungs- bzw. welchen Forschungsbedarf machen Sie dennoch aus?
Geurtsen: Die Konzentration der Karies in sog. Hochrisikogruppen erfordert meines Erachtens die Entwicklung neuer Strategien, um diesen Personenkreis für die Kariesprophylaxe zu erreichen. Dazu ist eine enge Kooperation zwischen Universitäten, Öffentlichem Gesundheitsdienst und Kollegen aus der niedergelassenen Praxis erforderlich. Wie Untersuchungen aus unserer Klinik zeigen, besteht hierbei noch ein erhebliches Informationsdefizit. Ein sehr günstiger Zeitpunkt, um diese Hochrisikogruppe zu erreichen, ist die Schwangerschaft, da besonders werdende Mütter, aber auch Väter, für Informationen und Verhaltensänderungen im Hinblick auf die Prävention von Karies bei ihren Kindern, aber auch bei den eigenen Zähnen sehr empfänglich sind.

Mögliche Maßnahmen sind:

• Die Entwicklung von ‚praxisnahen‘ Kariesrisikotests, die eine zuverlässigere Einschätzung des Kariesrisikos ermöglichen.
• Weiterentwicklung der Remineralisationstherapien, um dadurch die Progredienz initialkariöser Läsionen zuverlässig zu verhindern oder sogar eine Regeneration dieser Defekte zu erreichen.

Zusammenfassung

• Zur täglichen Mundhygiene zählen das Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta, möglichst geringer Zuckerkonsum und das Kauen zuckerfreier Kaugummis nach Mahlzeiten.
• Welchen jeweiligen Anteil am kariespräventiven Effekt beim Zähneputzen die Fluoridwirkung und welchen die mechanische Entfernung des Biofilms haben, lässt sich aus den betreffenden Studien nicht eindeutig ableiten.
• Für das Kauen zuckerfreier Kaugummis nach Mahlzeiten wird eine Kaudauer von 10 bis 20 Minuten empfohlen – so auch die Richtwerte in den entsprechenden Studien.
•  Während die Karies sehr stark von lokalen Faktoren wie bestimmten Bakterien und Zucker abhängig ist, spielt bei einer Parodontitis neben der spezifischen Zusammensetzung der bakteriellen Mundflora insbesondere die Immunabwehr des Körpers eine größere Rolle.
• Patienten mit einer Parodontitis profitieren von einer gründlichen und regelmäßigen Reinigung der Zähne und insbesondere der Zahnzwischenräume.
• Die Reinigung der Approximalflächen mittels Zahnseide bzw. Zwischenraumbürsten ist in der Kariesprophylaxe vorteilhaft, wenn sich Nahrungsreste mittels Zähneputzen nicht ausreichend aus den Zahnzwischenräumen entfernen lassen.
• Die jährliche Untersuchung zur Identifizierung kariöser und parodontaler Problemstellen im Mund sollte für alle Patienten ein Pflichttermin sein. Bei parodontal erkrankten Patienten ist die regelmäßige professionelle Reinigung aller Zahnflächen von sub- und supragingivalen bakteriellen Belägen sowie Zahnstein zusätzlich indiziert.
• Insbesondere Patienten mit erhöhtem Kariesrisiko sollte die zusätzliche Teilnahme an strukturierten Prophylaxeprogrammen empfohlen werden. Die Frequenz der PZR sollte immer individuell festgelegt werden.
• Gerade auch Jugendliche mit hohem Kariesrisiko, etwa während einer KfO-Behandlung oder infolge kariogener Ernährung, profitieren von der PZR.
• Die Konzentration der Karies in sog. Hochrisikogruppen erfordert die Entwicklung neuer Strategien, um diesen Personenkreis für die Kariesprophylaxe zu erreichen. Dazu ist eine enge Kooperation zwischen Universitäten, Öffentlichem Gesundheitsdienst und Kollegen aus der niedergelassenen Praxis erforderlich.

Die Experten

Prof. Dr. Werner Geurtsen
ist seit 1990 Klinikdirektor der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde der Medizinischen Hochschule Hannover. Geurtsen.Werner@mh-hannover.de

Prof. Dr. Elmar Reich
ist seit 2004 niedergelassen in eigener Praxis in Biberach. Zu seinen Tätigkeitsschwerpunkten zählen vor allem die Parodontologie und die Prophylaxe. info@zahnprofilaxe.de