Füllungstherapie: Der Siegeszug direkter Kompositrestaurationen

Füllungstherapie: Minimalinvasive Lösungen liegen im Trend, aufwendige Keramikrestaurationen werden immer unbeliebter. Wann immer möglich, bevorzugen Patienten und Zahnärzte Füllungen. Wo liegen heute die Grenzen der Kompositrestaurationen? Wann muss es noch immer die „teure“ Teilkrone sein? Welches Material eignet sich für welche Indikation am besten? Welche klinischen Situationen lassen sich mit einem Universalkomposit meistern? Das diskutieren Fachleute aus der Praxis, der Hochschule und der Industrie.

Lange wurden Komposite nur für kleinere Kavitäten in Betracht gezogen. Was hat sich in den letzten fünf Jahren geändert?

Frankenberger: In den letzten fünf Jahren hat sich am eigentlichen Potenzial der Komposite nicht viel verändert. Es gab auch vor fünf Jahren schon Komposite, mit denen wir in klinischen Studien erfolgreich extendierte Kavitäten versorgen konnten [Frankenberger et al. 2014]. Das geht heute bis zum Ersatz einzelner Höcker mit Komposit. Was sich verändert hat: Bulk-Fill-Komposite, die es uns in manchen Situationen einfacher machen, Zähne erfolgreich zu restaurieren, sind sehr präsent.

Faust: Ich halte den Modellierungsaufwand heute für weitaus geringer. Zurückzuführen ist das auf die technische Verbesserung der Werkstoffe, konkret auf geringere Klebrigkeit, gute Kavitätenadaptation und das Spektrum unterschiedlicher Viskositäten. Und: Komposite sind heute weniger „umgebungslichtempfindlich“. All das macht das Handling einfacher. Darüber hinaus wachsen die Anwendungsmöglichkeiten kontinuierlich.

Hoffmann: Verbessert hat sich in den vergangenen Jahren mit Sicherheit auch die Datenlage. Neue Produkte, andere chemische Herangehensweisen und nicht zuletzt der Einsatz der Nanotechnologie haben für eine Vielzahl von reproduzierbaren Daten mit dem entsprechenden Wissen über die Komposite gesorgt. Der Begriff „universal“ für ihre Anwendung in sehr vielen Bereichen der konservierenden und auch prothetischen Zahnheilkunde beschreibt das umfassend. Vom Aufbau zerstörter Zahnhartsubstanz bis zu der Wiederherstellung einer natürlich erscheinenden Ästhetik ist Komposit heute das Produkt der Wahl.

Kann man angesichts der Materialvielfalt überhaupt noch generell von dem Komposit sprechen? Nach welchen Kriterien soll sich der Praktiker entscheiden?

Frankenberger: Der Kollege in der Praxis sollte kritisch hinterfragen, welche Datenlage bei der Neueinführung eines Produkts vorliegt. Ansonsten gilt noch immer der Leitsatz: „Never change a running system“.

Das ist alles – keine Checkliste, kein Leitfaden?

Frankenberger: Neben einer gesunden Datenlage ist vor allem das subjektive Handling eines Komposits für den Kauf entscheidend. So mache ich es auch. Nur wenn ich ein Komposit „mag“, gelingen mir gute Füllungen. Liegt mir das Handling eines Mate‧rials jedoch nicht, nützen mir 0,1 % weniger Schrumpfung auch nicht viel.

Die individuellen Vorlieben des Anwenders sind also das entscheidende Kaufkriterium?

Hoffmann: Richtig, der Praktiker soll sich für „sein“ Material entscheiden. Oft werden dafür ganz unterschiedliche Kriterien angelegt.

Welche Kriterien können Sie hier nennen?

Hoffmann: Zum Beispiel

• das Verhalten des Materials beim Einbringen in eine Kavität,

• die Möglichkeit, ganz feine Strukturen zu modellieren,

• die maximale Schichtstärke

• oder die Polierbarkeit.

Die Indikationen des jeweiligen Produkts geben dabei immer die Richtung vor. Von einem Aufbaukomposit erwarte ich beispielsweise eine Beschleifbarkeit, die sich am Dentin orientiert. Die schnelle Hochglanzpolitur steht für mich bei diesem Produkt nicht im Vordergrund, wohl aber bei einem als „hoch ästhetisch“ bezeichneten Komposit für Frontzahnfüllungen.

Kommen wir zum Materialangebot in den Praxen: Wie viele unterschiedliche Komposite müssen es sein?

Faust: So wenig wie möglich, so viel wie nötig. Entsprechend der Indikationsstellung sollten mindestens ein Nanohybridkomposit für hochstabile ästhetische Versorgungen im Front- sowie Seitenzahngebiet und ein flowable Komposit im Sortiment sein. Für Klasse-V-Kavitäten und kurzfristige Versorgungen sollten zusätzlich ein Kompomer, gegebenenfalls Bulk-Fill-Materialien vorhanden sein. Dualhärtende Komposite kommen in unserer Praxis unter anderem für Stumpfaufbauten und Verklebungen zum Einsatz.

Hoffmann: Für mich ist die Basis ein ausgezeichnetes und am Markt bewährtes Universalkomposit mit Nanohybridtechnik. Flow-Komposite, auch mit unterschiedlichen Viskositäten, sind eine sehr willkommene Ergänzung zu den stopfbaren Kompositen. Für preissensitive Patienten und als Amalgam-Alternative bietet sich ein Bulk-Füllungsmaterial an, das auch für Aufbauten und den zuverlässigen Verschluss zum Beispiel von trepanierten Zähnen zum Einsatz kommt. Dualhärtende Komposite sind ideal zum Einkleben von Wurzelstiften, für den kompletten Ersatz einer klinischen Krone – auch mit Wurzelstift – und bei entsprechender Indikation auch zum Kleben von Restaurationen.

Was sagen Sie aus Sicht der Hochschule, Herr Professor Frankenberger?

Frankenberger: Das lässt sich nicht so allgemein beantworten. Sicher wird jeder Kollege in der Praxis ein Flowable haben und ein höher viskoses Material, die Kombination bietet sich einfach an. Nachdem wir aber heute gut funktionierende Bulk-Fill-Materialien haben, liegt es nahe, heute ein Bulk-Fill-Flow und ein modellierbares Bulk-Fill-Komposit vorzuhalten, damit lassen sich sehr viele Indikationen bis hin zu Milchzahnfüllungen abdecken. Je nach Vorliebe kommt man jedoch zuletzt nicht an einem guten biomimetischen Frontzahnkomposit vorbei.

Sie alle haben Komposite auf Ormocerbasis nicht erwähnt. Dabei scheinen sie wieder „aufzuleben“.

Frankenberger: Ormocere waren immer interessante Schwestern der Komposite.

Sie sind aber zwischenzeitlich „in der Versenkung“ verschwunden, oder?

Hoffmann: Das kann man nicht so sagen. Ormocere sind bereits seit 1998 und sehr beständig am Markt, allerdings nicht derart im medialen Fokus wie die klassischen Komposite. Weiterhin spielen natürlich die Patentlage und die notwendigen Technologien für die Herstellung eine nicht unerhebliche Rolle. Im 17. Jahr in klinischer Anwendung mit entsprechend dokumentierten Resultaten, ist es durchaus gerechtfertigt, bei den Ormoceren von einem Füllungsmaterial mit langfristig hervorragenden Ergebnissen zu sprechen.

Frankenberger: Man hat weniger von den Ormoceren gehört, weil diese Materialien durch übertriebene Werbeaussagen früher einmal zwischenzeitlich etwas in Ungnade gefallen waren. Betrachtet man die Ormocere als das, was sie sind, nämlich sehr gute Komposite, können sie sicher heute einiges leisten.

Mit anderen Worten: Dem Hype folgte das Beinahe-Aus des Materials?

Faust: Anfangs wurden die Ormocere als Amalgamersatz bejubelt und stiegen zu einem der meistverkauften plastischen Materialien auf. Offenbar wurde der Ormocere-Vorteil – die geringere Schrumpfung – durch die Weiterentwicklung der reinen Komposite unbedeutend. Die Schrumpfung der Ormocere soll im Vergleich zu Kompositen zwar geringer sein, doch die Schrumpfungskräfte sind größer.

Was ist die Folge?

Faust: Verstärkte Spannungen an der Zahnhartsubstanz, und die können Misserfolge in der Füllungstherapie verursachen [Chen et al. 2001]. Das Material konnte keine langfristige Akzeptanz beim Anwender und Patienten erzielen. Dann verschwand es relativ unauffällig fast vom Markt. Eventuell haben dazu auch die Preispolitik und die Vermarktung beigetragen.

Welchen Anteil haben Ormocere aktuell in der Füllungstherapie?

Hoffmann: Verglichen mit den Kompositen haben die Ormocere einen eher geringen Marktanteil. Die enorme Weiterentwicklung in dieser Produktklasse, Admira Fusion, wird die Verhältnisse sicher verschieben.

Frankenberger: So gering ist der Anteil auch zurzeit gar nicht. Ormocere sind noch immer relativ weit verbreitet, es steht nur bei manchen Fabrikaten gar nicht drauf.

Wann konkret sind Ormocere indiziert? Gibt es zum Beispiel Unterschiede zur Komposit-Indikation?

Frankenberger: Nein, Ormocere sind in jeder klinischen Situa‧tion genauso indiziert oder kontraindiziert wie andere Kompositmaterialien. Ich sehe da keinen Vor- oder Nachteil.

Hoffmann: Ich auch nicht, Ormocere lassen sich ohne Einschränkungen für alle Kavitätenklassen einsetzen, ebenso bei Aufbaufüllungen und für indirekte Restaurationen.

Faust: Ich schließe mich an, allerdings mit einer Einschränkung: Bei Kavitäten mit dünnwandigen Schmelzarealen wähle ich keine Ormocere.

Warum diese Einschränkung?

Faust: Um die hohen Schrumpfungskräfte trotz geringer Volumenschrumpfung (in %) akzeptabel zu berücksichtigen, um damit Schmelzrissen/-abrissen vorzubeugen. Gleiches gilt für die klassischen Komposite. Neu entwickelte Komposite (Venus Diamond bzw. SDR) und Ormocere neuer Generation (Admira Fusion) weisen allerdings deutliche geringere Polymerisations-schrumpfungskräfte auf [Ernst et al. 2012].

Heute gelten Bulk-Fill-Materialien als Amalgamersatz. Bei welchen Indikationen haben sie sich bewährt?

Hoffmann: Bulk-Fill-Materialien sind optimal für den großvolumigen Einsatz bei tief kariösen Zähnen und ausgedehnten Kavitäten, wenn der Fokus nicht auf der Ästhetik der Restauration liegt. Die reduzierte Anzahl von Arbeitsschritten durch den Wegfall der Applikation mehrerer Inkremente und von Polymerisationsintervallen beschleunigt die Behandlung und spart sowohl dem Patienten als auch dem Behandler Zeit. Damit bieten sie sich auch als Amalgamalternative für Patienten an, die die Kosten für die Kompositfüllung im Seitenzahnbereich nicht akzeptieren wollen oder können.

Herr Professor Frankenberger?

Frankenberger: Bulk-Fill-Komposite haben für mich zwar einen großen Stellenwert, aber mir geht es gerade nicht ums Zeitsparen oder die viel beschworene „Fast Track Dentistry“.

Worum dann?

Frankenberger: Um eine Reduktion der Fehleranfälligkeit. Während wir jahrzehntelang akribisch darauf achten mussten, dass die Schicht im Rahmen der Inkrementtechnik nicht dicker als 2 mm wird, ist das mit den Bulk-Fill-Materialien nicht mehr so wichtig. Man sollte sich dabei sinnigerweise nicht auf das komplette Ausreizen der 4- oder 5-mm-Grenze konzentrieren, sondern auf den Handlingvorteil in der richtigen Indikation. Ich treffe immer wieder Zahnärzte, die meinen, wenn sie beim Schichten im Seitenzahnbereich 20 statt fünf Inkremente machen, machen sie super Füllungen.

Und das ist nicht so?

Frankenberger: Nein, das Gegenteil ist der Fall: Je mehr ich sinnlos schichte, desto mehr Blasen und Fehlstellen baue ich in meine Restauration ein. Und Bulk-Fill-Komposite beheben dieses Problem kinderleicht. Dabei sind für minimalinvasive Kavitäten die Flowables ideal, da sie ein hervorragendes Anfließverhalten aufweisen. Für größere Kavitäten halte ich die viskösen Arten für wesentlich besser geeignet. Es macht keinen Sinn, einen 4-mm-See Komposit in eine große mod-Kavität hineinlaufen zu lassen, wenn ich dann wieder Fissuren hineinschleifen muss. Da ist eine anatomische Modellation Höcker für Höcker mit einem viskoseren Material viel einfacher.

Wann raten Sie von Bulk-Fill ab?

Frankenberger: Es macht auch bei Bulk-Fill-Materialien keinen Sinn, bei geschwächten Höckern große horizontale Schichten zu machen. Den C-Faktor – Verhältnis von gebundener zu ungebundener Kompositoberfläche – gibt es nämlich immer noch, und die Physik kann Bulk-Fill-Komposite auch nicht außer Kraft setzen.

Welche Kompositmaterialien erlauben heute tatsächlich eine „echte“ Bulk-Fill-Technik?

Faust: Zur Anwendung im Sinne der „echten“ Bulk-Fill-Technik sollten nur Materialien mit deutlich reduziertem Schrumpfungsstress gelangen. Diese sollten neben der notwendigen Durchdringungstiefe bei tiefen Kavitätenböden eine zuverlässige Haftung im Bodenareal ermöglichen. SDR (Dentsply) zeigte diese Eigenschaft in einer Studie von van Meerbeek bzw. Kunzelmann und Nyamaa (2012).

Hoffmann: Mit „echter“ Bulk-Fill-Technik ist die Anwendung entsprechender Produkte ohne zusätzliche Deckschicht gemeint. Es gibt eine Reihe von Produkten auf dem Markt, z. B. x-tra fil, die diesen Anspruch auch für kaulasttragende Restaurationen erfüllen. Diese Produkte haben immer ihre hohe Transluzenz und das Fehlen von dunklen Farben gemeinsam, um die erforderliche hohe Durchhärtetiefe zu gewährleisten.

Herr Professor Frankenberger, was sagen Sie?

Frankenberger: Es gibt aus meiner Warte keine echte Bulk-Fill-Technik. Bei der hier gemeinten Technik wird lediglich die untere Hälfte der Kavität bis 4 mm mit einer Schicht modelliert, eine spezielle Technik ist dafür nicht notwendig. Dazu kommt: Wir haben regelmäßig Kavitäten mit approximalen Tiefen von mehr als 5 mm. Kurz: „Echtes“ Bulk-Filling gibt es in tiefen Kavitäten nur bei den Glasionomerzementen, nicht bei den Kompositen.

En vogue ist derzeit eine weitere spannende Versorgungsvariante tiefer Kavitäten: die R2-Technik nach Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle, Heidelberg. Was halten Sie davon?

Frankenberger: Viel, dabei geht es um die sogenannte „Proximal Box Elevation“ [Frankenberger et al. 2013]: Ist die Kavität approximal so tief, dass kein Keilchen mehr applizierbar ist, baut man sich mit einer steifen Stahlmatrize (z. B. Automatrix) eine approximale Hilfsstufe aus Komposit. Diese wird dann ausgearbeitet und sandgestrahlt, dann kann man verkeilen, verschalen und mit einer intelligenten Flow-Technik einen ordentlichen Approximalkontakt herstellen. Bei der R2-Technik handelt es sich also um einen Trick, die Indikation für direkte Kompositrestaurationen auch auf extrem tiefe Kavitäten auszudehnen. Die Idee kommt eigentlich aus dem Bereich der Kompositreparatur, wo man sich ebenfalls des Sandstrahlens mit 50-µm-Aluminiumoxid bedient.

Die Technik hat also mit dem Bulk-Filling gar nichts gemeinsam?

Hoffmann: Genau, es handelt sich um zwei völlig unterschied‧liche Herangehensweisen: Die R2-Technik ist ein zweizeitiges Verfahren, um auch tiefe subgingivale Kavitäten zuverlässig mit Komposit füllen zu können. Dabei kommen Flow- und stopfbares Komposit gleichermaßen zur Anwendung, um auch in dieser besonderen klinischen Situation eine zuverlässige Versorgung durchzuführen. Die Bulk-Fill-Technik hat einen anderen Ansatz: Großvolumige Kavitäten sollen schnell, in einem Arbeitsgang, mit einem Material und einmaliger Lichtpolymerisation gefüllt werden können.

Welche Technik gilt als etablierter?

Frankenberger: Das eine hat mit dem anderen nichts zu tun bis auf die Tatsache, dass Bulk-Fill-Komposite sich hervorragend für die R2-Technik eignen. Ich mache leidenschaftlich gerne beides.
Faust: Bei tief subgingivalen Kavitäten bevorzuge ich aufgrund des steuerbaren Zeitmanagements die R2-Technik. Bei tiefen Kavitäten der reinen Klasse I hingegen wende ich die konventionelle Kompositversorgung in Inkrementtechnik an. Bulk-Fill-Methoden kommen hierbei selten zum Einsatz. Als etablierter im allgemeinen Praxisalltag dürfte sich die Bulk-Fill-Technik aufgrund der einfacheren Anwendung darstellen.

Hoffmann: Das sehe ich ähnlich. Beide Verfahren haben ihre Berechtigung, wobei die deutlich aufwendigere R2-Technik den Sonderfall für tiefe subgingivale Kavitäten darstellt. Das Füllen von Kavitäten mit Kompositfüllungsmaterial in Schichten, die deutlich stärker sind als die üblichen 2 mm, ist schon lange in den Praxen etabliert. Bei strikter Einhaltung der Indikationen, einer gewissen Toleranz bei den zur Verfügung stehenden Zahnfarben und guter Polymerisationslampe sind Bulkfüllungen nicht nur im Hinblick auf die Kosten eine gute Alternative.

Stichwort Randqualität: Sekundärkaries gilt ja seit Jahren als das Hauptproblem aller Kompositrestaurationen.

Frankenberger: Einspruch – das war einmal. Heute sind Frakturen häufiger als Sekundärkaries.

Gibt es da Zahlen?

Frankenberger: In unserer neuesten Studie zu Komposit im Seitenzahnbereich [Frankenberger et al. 2014] traten nach acht Jahren signifikant mehr Frakturen auf als Sekundärkaries.

Zurück zur Sekundärkaries: Nach wie vielen Jahren muss der Patient damit rechnen?

Faust: Eine pauschale Aussage lässt sich dazu nicht treffen. Es gibt zu viele Parameter: Korrekt gewählte Indikation, entsprechende Materialauswahl, exakt durchgeführte Adhäsivtechnik, richtige Photopolymerisation, ggf. Anwendung der Inkrementtechnik, korrekte Oberflächenbearbeitung usw. beeinflussen die Bildung eines Randspalts sehr variabel. Im Allgemeinen lässt sich feststellen, dass mit der Weiterentwicklung der Bonding- und Kompositwerkstoffe bei richtiger Anwendung die Randspaltbildung immer deutlicher verringert werden kann.

Hoffmann: Das sehe ich auch so. Die Adhäsive und Kompositfüllungsmaterialien, die sich am Markt durchgesetzt und etabliert haben, liefern die Voraussetzungen für langlebige Restaurationen. Natürlich gilt auch dabei die Weisheit „Das Bessere ist der Feind des Guten“. Wenn also neue Entwicklungen Füllungen mit geringerem Schrumpf und geringerem Schrumpfungsstress ermöglichen, wie das bei dem Ormocer Admira Fusion der Fall ist, spricht sicherlich sehr viel dafür, diese Neuentwicklungen im Sinne noch langlebigerer Restaurationen einzusetzen.

Heißt das, man hat die Sekundärkaries heute im Griff?

Frankenberger: Bei guter Mundhygiene sehe ich da nicht viele Probleme. Neue Approximalkaries bei unzureichender Approximalraumhygiene ist da deutlich häufiger. Hier möchte ich einmal mehr eine Lanze für kleine Interdentalbürstchen brechen, die meiner Meinung nach sowohl im Handling als auch in der Reinigungsleistung der Zahnseide außer bei virtuosen Patienten haushoch überlegen sind. Und im Approximalraum einer alternden Gesellschaft nützt es nicht viel, eine Wäscheleine durch eine Turnhalle zu spannen – da wird nichts sauber.

Komposite lassen sich reparieren, Herr Professor Frankenberger, Sie sind ein Verfechter der Kompositreparatur. Klappt das auch bei Sekundärkaries?

Frankenberger: Eher nicht, bei Sekundärkaries sehe ich eine Reparatur kritisch. Bei Karies komme ich in vielen Fällen nicht darum herum, die präexistente Restauration komplett oder größtenteils zu entfernen. Der Vorteil bei Reparaturen ist, dass man gut adaptiertes Komposit auf kariesfreiem Dentin nicht mehr wegschleifen muss.

Und bei den Frakturen?

Frankenberger: Gerade bei Frakturen und Teilfrakturen sind Reparaturen der einzig ethisch vertretbare Weg, um nicht ein inakzeptabel hohes Maß gesunder Zahnhartsubstanz zu gefährden. Was nützt uns denn minimalinvasive Füllungstherapie, wenn wir nach mehreren Jahren alles wieder einreißen?

Worauf muss man konkret achten?

Faust: Grundsätzlich sollte man in einer Werkstoffklasse bleiben! Komposit und Ormocere dürfen etwa nicht mit Siloranen und umgekehrt kombiniert werden. Die Wassersättigung des alten Komposits sowie die fehlende Sauerstoffinhibitionsschicht stellen ein großes Problem dar. Auf alle Fälle müssen die verbliebenen Kompositoberflächen durch Vorbehandlung wie Partikelstrahlen mechanisch aufgeraut und mit Phosphorsäure und Wasser gereinigt werden.

Herr Hoffmann, Ihr Tipp als Hersteller?

Hoffmann: Polymerisierte Komposite zeigen nur noch eine reduzierte Anzahl von freien Doppelbindungen, die aber für die unbedingt erforderliche chemische Verbindung der vorhandenen Restauration mit dem Komposit bei der Reparatur benötigt werden. Lässt sich eine vorhandene Füllung gut anschleifen, so dass eine entsprechend große Oberfläche für den Kontakt mit dem Reparaturkomposit vorhanden ist, wird eine Reparatur meistens gelingen. Bei sehr alten Füllungen oder Füllungen aus unbekanntem Material ist generell von einer Reparatur abzusehen.

Stichwort Viskosität – welche Vor- und Nachteile sehen Sie bei einer höheren bzw. niedrigeren Viskosität mit Blick auf das Behandlungsergebnis?

Faust: Niedrigvisköses Komposit weist in aller Regel einen niedrigeren Füllstoffgehalt auf, wodurch die Abrasionsfestigkeit deutlich verringert und die Polymerisationsschrumpfung erhöht ist. Im Sinne der Langzeitstabilität wirkt sich dies negativ auf Versorgungen aus. Herausragend hingegen ist das gute Fließverhalten beispielsweise an Kavitätenwänden. Niedrigviskoses Komposit sollte eventuell mit einem höher viskosen Material abgedeckt werden. Höher viskoses Komposit zeigt ein umgekehrtes Verhalten. Die Auswahl der Viskosität spielt bei der Erzielung eines guten Ergebnisses eine große Rolle. So lässt sich eine Kauflächenrestauration mit einem niedrig viskosen Material schwerer erzielen als mit einem höher viskosem Material.

Frankenberger: Ich schätze, mindestens 80 Prozent aller Kollegen kombinieren Flow und Fest – das ist ideal, denn mit Flow als Adaptationspromotor und modellierbarem Komposit für die anatomische Kauflächengestaltung macht man automatisch alles richtig.

Hoffmann: Entscheidend für ein erfolgreiches Behandlungs‧ergebnis sind viele Faktoren. Aus meiner Sicht steht die Viskosität dabei aber nicht im Vordergrund. Selbst die fließfähigen Komposite erreichen heute dank Nanotechnologie und anderer Entwicklungen einen Füllkörperanteil, den bis vor einigen Jahren nur sehr gute hoch viskose Komposite vorweisen konnten. Allerdings gibt es Unterschiede bei den am Markt verfügbaren Produkten, die sich in den Indikationen niederschlagen. Ist jedoch ein „Flow“ uneingeschränkt für alle Kavitätenklassen freigegeben, wird das Behandlungsergebnis nicht schlechter sein als bei höher viskosen Kompositen. Für mich ist beispielsweise das Füllen einer sehr kleinen und schmalen Kavität, einer sog. Slot-Präparation, mit einem Flow-Komposit wesentlich einfacher und vorhersagbarer möglich als mit einem höher viskosen Material.

Immer mehr Zähne werden endodontisch behandelt. Gelten beim Aufbau tief zerstörter, endodontisch behandelter Zähne andere Regeln bei der Wahl des Komposits und des Adhäsivsystems? Worauf muss der Praktiker bei der Wahl des Systems achten?

Frankenberger: Der Satz gefällt mir nicht – er suggeriert, dass wir mehr Endos machen müssen, weil wir die Sekundärkaries nicht im Griff haben. Das stimmt überhaupt nicht. Aufgrund des Erfolgs der minimalinvasiven, adhäsiven Füllungstherapie machen wir schon heute viel weniger Wiederholungsrestaurationen, von denen wir wissen, dass sie mehr gesunde Zahnhartsubstanz kosten als alle Karies dieser Welt. Das ist alles mit Zahlen der Zahnärztekammern belegbar. Wir machen aber trotzdem mehr Endos, weil wir, statt wie früher zu extrahieren, heute das Motto „Erhalte Deinen Zahn“ sehr ernst nehmen.

Aber es gelten andere Regeln?

Frankenberger: Definitiv! Die Regeln bei der adhäsiven Restauration nach erfolgter Endodontie sind nach unseren jüngsten Studien [Frankenberger et al. 2015] komplett anders als bei vitalen Zähnen: Im Zweifelsfall wird hier IMMER überkuppelt – unsere In-vitro-Resultate sind dermaßen eindeutig zugunsten der direkten oder indirekten Teilkronen ausgefallen, das hat uns selbst überrascht. Und zusätzliche Stifte bringen viel weniger als intelligente Präparationen der geschwächten Zahnhartsubstanz.

Herr Hoffmann, zusätzliche Stifte versus intelligente Präparation?

Hoffmann: Ich verwende maximal einen Stift, um bei großem Substanzverlust die klinische Krone wieder aufzubauen. Die Präparation erfolgt dann klassisch und großzügig in gesunder Zahnhartsubstanz, selbst wenn ich dafür zuvor Gingiva entfernen muss. Für den post-endodontischen Aufbau verwende ich ein erprobtes System. Die Systeme, die es am Markt für den (Stift-)Aufbau gibt, liefern meistens alles, was der Praktiker für seine Arbeit benötigt. Insbesondere dann sind die Systeme ein echter Gewinn, wenn es um die Kompatibilität der einzelnen Produkte geht, die natürlich durch den Hersteller sichergestellt ist wie etwa beim Rebilda Post System. Sowohl das benötigte Adhäsiv als auch das Aufbau- und Befestigungskomposit müssen z. B. für die Verankerung eines Glasfaserstifts im Wurzelkanal, aber auch für einen großvolumigen Aufbau an einem tiefzerstörten Zahn aus meiner Sicht dualpolymerisierend sein. Nur so ist eine zuverlässige Härtung im Wurzelkanal und in subgingivalen Bereichen auch ohne die Lichtpolymerisation möglich.

Herr Dr. Faust, im Zweifelfall wird nach Endobehandlungen überkuppelt, sagt Prof. Frankenberger. Wie gehen Sie vor?

Faust: Überkuppelungen führe ich bei mittelgroßen Substanzdefekten im Sinne der Substanzerhaltung zwecks Stabilisierung durch. Ist aufgrund des Zerstörungsgrads allerdings eine intrakanaläre Verankerung notwendig, so kommt ein dualhärtendes Self-Etch-Bonding in Kombination mit einem dualhärtenden Befestigungskomposit zur Anwendung, um eine sichere Ätzung und auch Polymerisation zu ermöglichen. Rein lichthärtende Systeme sind kontraindiziert! Der Kompositaufbau im klinischen Kronenbereich sollte mit einem chemischen oder dualhärtenden Material gestaltet werden, um ebenfalls eine sichere Polymerisation zu erzielen, da es sich in aller Regel um tiefere Zugangskavitäten handelt.

Kompositinlays waren einmal hochaktuell, heute ist es deutlich ruhiger um diese Form der Versorgung geworden, obwohl der Slogan „Composite goes Keramik“ immer höhere Bedeutung hat. Sind Inlays – ob Keramik- oder Kompositinlays – heute „out“?

Frankenberger: Kompositinlays waren in Deutschland nie aktuell – das war und ist ein Schweizer Phänomen –, das heißt aber nicht, dass das schlecht sein muss, im Gegenteil. Wir kennen uns mit Kompositinlays an den Universitäten aber trotzdem gut aus, denn das ist in unseren Studentenkursen der Renner, weil wir so unseren Patienten günstige indirekte Restaurationen anbieten können, die die Studierenden selbst herstellen. Das ist aber mehr aus der Not geboren als aus innerer Überzeugung. Das Ergebnis ist aber seit 15 Jahren so gut, dass wir keinen Unterschied zur Keramik sehen. Aber die weiteren Fragen sind viel entscheidender: Inlays sind heute (abgesehen von der Abrechnung nach GOZ 2012) out – alles was sich intrakoronal abspielt, können wir jederzeit mit Komposit lösen. Das war zu meiner Studentenzeit vor 25 Jahren noch anders – da gab es nur Amalgam oder Gold im Seitenzahnbereich. Wenn ich meinen Studenten heute erzähle, dass ich in meiner klinischen Ausbildung 37 Goldinlays und -teilkronen gemacht habe, glauben sie mir das nicht, weil sie sich solche Zahlen gar nicht mehr vorstellen können. Wir bilden heute viel minimalinvasiver aus – wenn ich es mir aussuchen könnte: Ich würde lieber heute studieren.

Sieht die Industrie das auch so?

Hoffmann: Jedenfalls liefern Komposite und Adhäsive heute beste Voraussetzungen, um die Keramikrestaurationen zu verdrängen. Das Kompositinlay hat dabei spätestens seit der Veröffentlichung von Pott et al. „Internal and Marginal Fit of Modern Indirect Class II Composite Inlay“ im September 2014 im direkten Vergleich zu Keramikrestaurationen, die mittels CAD/CAM (CEREC) hergestellt wurden, die Nase vorn. In der Zusammenfassung der Untersuchung werden sowohl die Ränder als auch die Passung der indirekt hergestellten Kompositinlays besser bewertet als die CAD/CAM-Restaurationen. So schreiben die Verfasser der Studie, dass die „manuelle Herstellung von indirekt gefertigten Kompositrestaurationen unter Verwendung des GrandioSO Inlay Systems eine gute Alternative zu CAD/CAM-Restaurationen zu sein scheint, da sie eine bessere sowohl interne als auch marginale Passung aufzeigen, bei besserer Kosten- und Zeiteffizienz.

Herr Dr. Faust, bieten Sie in Ihrer Praxis noch Inlays an?

Faust: Ja, allerdings in abnehmendem Maße. Kompositinlays stehen werkstoffkundlich den direkten Kompositversorgungen zwar sehr nahe, bergen allerdings einen deutlich erhöhten Arbeits- und Zeitaufwand, fordern einen vergleichsweise höheren Materialabtrag, lassen sich allerdings approximal und okklusal leichter gestalten. Daher scheint die direkte Kompositrestaura‧tion im Praxisalltag die leichter herzustellende ästhetische Versorgung zu sein.

Wie sieht das mit Teilkronen aus? Setzen Sie in Ihrer Klinik/ Praxis noch Keramikteilkronen ein?

Faust: Ich setze im sichtbaren Bereich verstärkt Teilkronen aus Kompositen ein bzw. modelliere den Höckeraufbau im Rahmen der direkten Versorgung, im nicht sichtbaren Bereich greife ich auch auf metallische Teilkronenversorgungen zurück.

Frankenberger: Teilkronen, auch die aus Komposit, sind aus unserer täglichen Arbeit nicht wegzudenken. Nach Amalgamentfernung mit den üblichen Rissen bis hin zur postendodontischen Restauration – die Teilkrone ist ein ubiquitärer Knüller, auf den ich in meiner täglichen Routine nie verzichten möchte.

Drohen bei Komposit-Teilkronen Qualitätseinbußen?

Hoffmann: Nein, auch für Teilkronen lässt sich Komposit ohne Qualitätseinbußen einsetzen, natürlich auch indirekt gefertigt. Dabei gilt ebenso, dass der Behandler die Methode wählen wird, von der er sich den größten Erfolg verspricht und die in den Kostenrahmen für den jeweiligen Patienten passt.
Zur Füllungstherapie von morgen: Wohin geht die Reise? Was wünschen Sie sich für die Zukunft?

Frankenberger: Ich wünsche mir neue Wege, die wir in klinischen Studien beschreiten können, von der Exkavation über die Reparatur bis hin zur maximalen Vitalerhaltung der Pulpa. Begleitet von sinnvollen Laborstudien, fallen mir für die letzten 20 Jahre an der Universität noch genügend spannende Themen ein, zum Beispiel, dass wir bei der Vitalerhaltung der Pulpa noch ganz viel Luft nach oben haben und hier schlüssige Therapiekonzepte erarbeiten müssen. Denn mein Motto ist: Wenn ich der Patient bin, bleibt meine Pulpa am liebsten vital.

Welche Rolle spielt heute die Einbindung der Praktiker in die Studien?

Frankenberger: Eine ganz erhebliche. Wir leben seit einer Dekade den Ansatz des sogenannten „Practice Based Research“. Nur Studien, die in der Praxis laufen, haben nicht den Elfenbeinturmgeschmack früherer Jahre. Wir machen das gerne und suchen immer Anwender. In Sachen Forschung und Entwicklung ist uns die Industrie heute allerdings in vielen Dingen voraus. Immer mehr Innovationen kommen von den Herstellern, obwohl dies die Universitäten eigentlich leisten müssten. Ich bin bestimmt kein Mensch, der den ganzen Tag jammert – im Gegenteil –, aber es ist kein Geheimnis, dass die Universitäten und Universitätsklinika in Deutschland unterfinanziert sind. In meiner Abteilung stehen im Behandlungssaal des Studentenkurses noch die gleichen Schränke wie bei der Eröffnung der Klinik im Jahr 1964 – das bedeutet im Klartext, dass seit 50 Jahren kein Geld für eine Renovierung bereitgestellt wurde. Und trotzdem gehe ich mit meinem Team jeden Tag gerne an die Arbeit in der Zahnerhaltung.

Zusammenfassung

• In den letzten fünf Jahren hat sich am eigentlichen Potenzial der Komposite nichts geändert. Aber: Bulk-Fill-Komposite erleichtern in manchen Situationen die Restauration.

• Bei Neueinführung eines Produkts sollte die Datenlage beachtet werden. Ansonsten gilt: „Never change a running system.“ Entscheidend bei der Kompositwahl ist das „subjektive Handling“. Der Behandler muss das Material „mögen“.

• Ormocere, seit 1998 am Markt, galten und gelten als „interessante Schwestern der Komposite“. Sie sind nach wie vor weit verbreitet und in jeder klinischen Situation ebenso indiziert wie andere Komposite.

• Echtes Bulk-Filling gibt es in tiefen Kavitäten nur bei Glas‧ionomerzementen, nicht bei Kompositen.

• En vogue ist derzeit eine weitere Versorgungsvariante tiefer Kavitäten: die R2-Technik nach Prof. Staehle. Dabei handelt es sich quasi um einen Trick, die Indikation für direkte Kompositrestaurationen auch auf extrem tiefe Kavitäten auszudehnen. Die Idee kommt aus der Kompositreparatur.

• Nicht Sekundärkaries gilt heute als das Hauptproblem von Kompositrestaurationen, sondern Frakturen. Bei guter Mundhygiene ist Sekundärkaries heute kein Thema mehr.

• Bei Frakturen und Teilfrakturen sind Reparaturen der einzig ethisch vertretbare Weg, um nicht inakzeptabel viel gesunde Zahnhartsubstanz zu gefährden.

• Nach erfolgter Endodontie gelten bei der adhäsiven Restauration komplett andere Regeln als bei vitalen Zähnen, wie aktuelle Untersuchungen zeigen. Im Zweifelsfall wird immer überkuppelt.

• Komposite und Adhäsive liefern heute beste Voraussetzungen, um Keramikrestaurationen zu verdrängen. Komposit‧inlays waren in Deutschland allerdings nie sehr verbreitet.

• Teilkronen, auch die aus Komposit, sind dennoch aus der täglichen Arbeit nicht wegzudenken.

Die Expertenzirkel-Teilnehmer

Dr. Hanke Faust
ist seit 2002 in eigener Praxis in Otterndorf niedergelassen. Seine Schwerpunkte liegen im Bereich der adhäsiven Kompositrestaurationen und ästhetischer prothetischer Versorgungen.(drhankefaust@aol.com)

Prof. Dr. Roland Frankenberger
ist seit 2009 Direktor der Abteilung für Zahnerhaltungskunde am Med. Zentrum für ZMK der Universität Marburg und seit 2012 Geschäftsführender Direktor. (rf@zahnerhaltungskun.de)

ZT/ZA Klaus Peter Hoffmann
war von 1998 bis 2008 niedergelassen in eigener Praxis, bevor er in das Produktmanagement bei VOCO einstieg und dessen Leitung übernahm. Seit 2011 leitet er die Abt. „Wissenskommunikation“. (k-p.hoffmann@voco.de)