Füllungsmaterial mit Chamäleoneffekt
Patienten wünschen sich unsichtbare Zahnfüllungen, vor allem im ästhetisch sensiblen Frontzahnbereich. Mit einer Vielzahl an Komposit-Systemen lassen sich zwar hochästhetische, direkte Restaurationen realisieren. Jedoch entstand bei der Verarbeitung solcher Ästhetik-Komposite mit aufwendigen Schichttechniken der Wunsch nach reduzierten Farbsystemen. Daher werden in diesem Expertenzirkel aus unterschiedlichen Perspektiven die Möglichkeiten und Erfahrungen mit einem Nano-Hybrid-Ormocer diskutiert, das ein vereinfachtes Farbsystem bietet.
04 – Endergebnis: Hervorragendes ästhetisches Ergebnis durch den ausgeprägten Chamäleoneffekt der Ormocerrestauration.
Auf dem Markt befinden sich viele, unterschiedliche Komposite. Welche stehen bei den Zahnärzten in der Gunst?
Prof. Dr. Jürgen Manhart: Es existiert mittlerweile eine fast unüberschaubare Vielfalt an Kompositmaterialien für den direkten Einsatz am Patienten: Einteilen kann man diese in klassische Universalkomposite, traditionelle Flowables, Bulk-Fill-Komposite – in fließfähiger und modellierbarer Konsistenz – für den Seitenzahnbereich, thermoviskose Komposite bis hin zu sogenannten hochästhetischen Kompositen für die anspruchsvolle Frontzahnrestauration. Natürlich haben fast alle Komposithersteller die meisten dieser Materialklassen als eigene Produktmarke im Angebot. Das macht es für den Behandler oft schwierig, den Überblick zu behalten, welches Material für welche Indikation am besten geeignet ist.
Britt Meyer-Sandberg: In der täglichen Füllungstherapie sind lichthärtende Komposite Standard. Im Seitenzahnbereich kommen seit einigen Jahren vermehrt Bulk-Fill-Komposite zum Einsatz. Diese ermöglichen ein effizientes Arbeiten, da das Material mit einer Schichtstärke von 4 mm in die Kavität appliziert werden kann. Ein weiterer Trend sind Komposite mit reduzierten Farbsystemen.
Prof. Manhart: Seit einiger Zeit kristallisiert sich ein Trend heraus, wieder vermehrt Komposite für den universellen Einsatz zu favorisieren – also vor allem Produkte mit einem guten Chamäleoneffekt, der es letztendlich erlaubt, durch den Einsatz weniger Farben das komplette Vita-Spektrum abzudecken. Voco bietet hier Admira Fusion 5 an.
Meyer-Sandberg: Außerdem wollen Zahnärzte vermehrt den Patientenwünschen nachkommen, zum Beispiel im Bereich der Ästhetik und Biokompatibilität.
Prof. Manhart: Apropos Ästhetik, hat eine Praxis viele anspruchsvolle Patienten, die auch die notwendigen Zuzahlungen für ästhetisch hochwertige Frontzahnrestaurationen leisten, dann ist zusätzlich noch ein Ästhetik-Komposit mit verschiedenen Transluzenz-/Opazitätsstufen nötig.
Welche Produkteigenschaften muss ein Komposit mitbringen, damit es bei Ihnen zum Einsatz kommt?
Dr. Tabea Meyer: Wichtig sind uns einige Basics wie eine gute Biokompatibilität mit möglichst wenig Restmonomeren nach der Polymerisation und stabile Langzeitergebnisse. Bei der Verarbeitung kommt es uns auf eine gute Adaption an die Kavitätenwände und gute Modellierbarkeit an. Gleichzeitig darf das Material nicht am Instrument kleben. Wir legen viel Wert auf ästhetisch anspruchsvolle Ergebnisse und finden daher einen guten „Chamäleoneffekt“ sehr hilfreich, um mit wenigen Farben quasi unsichtbare Füllungen zu erreichen. Und natürlich sollte es sich gut ausarbeiten und polieren lassen.
Prof. Manhart: Prinzipiell muss ich ein Komposit manuell gerne verarbeiten. Das bedeutet, wenn ein Material einerseits relativ spröde ist und sich nicht schön modellieren lässt, oder andererseits soeben aufgebaute Höcker sofort wieder zerlaufen, weil das Produkt keine ausreichende Standfestigkeit aufweist, dann habe ich schon keine Lust mehr, damit zu arbeiten. Also, das Handling ist für mich ein ganz entscheidender Parameter. Und natürlich eine gute Farbadaptation.
ZA Ulrich Meyer: In unserer Mehrbehandlerpraxis arbeiten erfahrene und junge Kollegen mit unterschiedlichen Materialvorlieben. Da ist auch der Punkt mitentscheidend, dass möglichst alle Kollegen mit dem Material und den Farbeigenschaften zufrieden sind.
Welche Kriterien beachten Sie aus wissenschaftlicher Sicht, Herr Prof. Manhart?
Prof. Manhart: Zusätzlich müssen natürlich die physikalisch-mechanischen Eigenschaften über jeden Zweifel erhaben sein, damit ich dem Patienten guten Gewissens eine Restauration einbringen kann, die dann viele Jahre hält. Dazu trägt auch eine geringe Schrumpfung des Materials bei. Ebenso wichtig für den langfristigen Erfolg ist ein passendes Adhäsivsystem für eine gute Haftung an den Zahnsubstanzen und für eine gute Versiegelung des Dentins zur Vermeidung postoperativer Sensibilitäten.
Wie setzt sich ein Nano-Hybrid-Ormocer zusammen und was resultiert daraus bezogen auf die Eigenschaften?
Meyer-Sandberg: Das Besondere ist die Zusammenführung der Nano-Hybrid-Technologie mit der Ormocer-Technologie, die gemeinsam mit dem Fraunhofer Institut für Silikatforschung entwickelt wurde. Siliziumoxidstrukturen dienen als Basis sowohl für die (Nano- und Glaskeramik-)Füllkörper als auch für die Harzmatrix, auf der die „Pure Silicate Technology“ gründet. Bei einem Nano-Hybrid-Ormocer wird außerdem vollständig auf klassische Monomere wie BisGMA [BPA], TEGDMA oder UDMA verzichtet und stattdessen eine reine Ormocer-Harzmatrix eingesetzt. Dieses Material hat seine Stärken im besonderen Maße in der Stabilität und im angenehmen Handling, während die Vorzüge der Ormocere durch den Verzicht von klassischen Monomeren in einer exzellenten Biokompatibilität und einem reduzierten Schrumpf sowie Schrumpfungsstress liegen. Diese Eigenschaften sind nun bei den Nano-Hybrid-Ormoceren miteinander vereint.
Ist das Nano-Hybrid-Ormocer Admira Fusion 5 ein Füllungsmaterial für alle Fälle?
Prof. Manhart: Das Nano-Hybrid-Ormocer Admira Fusion 5 kann für alle Indikationen direkter Komposit-Restaurationen verwendet werden. Sollen allerdings die transluzenten Bereiche der Inzisalkanten von sehr jugendlich wirkenden Frontzähnen nachgeahmt werden, dann muss zusätzlich auf eine transluzente Inzisalmasse, zum Beispiel von Admira Fusion, zurückgegriffen werden.
Meyer-Sandberg: Zudem wird Admira Fusion nicht nur als stopfbare Variante, sondern auch als Flowable und als Bulk-Fill angeboten. Situationsabhängig können alle Produkte miteinander kombiniert werden.
U. Meyer: Admira Fusion 5 funktioniert für den Großteil unserer Fälle sehr gut. Die ästhetischen Ergebnisse sind hervorragend und es enthält so gut wie kein Restmonomer. Aufgrund der ausgezeichneten Biokompatibilität eignet es sich für alle Patientengruppen – auch für diejenigen, die zu Allergien neigen. Die niedrige Schrumpfung ermöglicht einen sehr guten Randschluss. Auch die Gefahr, dass dünne Kavitätenwände bei größeren Defekten frakturieren, ist eher gering. So können wir einige Überkronungen vermeiden oder zumindest hinauszögern. Durch den hohen Füllstoffgehalt erwarten wir eine lange Lebensdauer der Versorgung bei geringer Abrasion. Bei der Verarbeitung erlaubt es eine gewisse Stopfbarkeit bei guter Adaption und Modellierbarkeit.
Dr. T. Meyer: Es ist mit allen Bondings kompatibel. So wählen wir nur ein Bonding, das für die jeweilige Indikation am besten geeignet ist. In Ausnahmefällen, zum Beispiel bei tieferen Molaren-Kavitäten mit nur geringer okklusaler Füllungsbreite, bevorzugen wir ein fließfähiges Bulk-Fill-Material.
Welche Erfahrungswerte und/oder Studien zur Langlebigkeit von Füllungen mit einem Nano-Hybrid-Ormocer liegen vor?
Meyer-Sandberg: Es existieren mehrere Studien zu Nano-Hybrid-Ormoceren, sowohl in-vitro als auch in-vivo. Zum Beispiel wurde an der Universität Sao José dos Campos von Prof. Torres et al. über einen Zeitraum von zwei Jahren eine klinische Studie mit Admira Fusion im Vergleich zu dem etablierten Nano-Hybrid-Komposit GrandioSO durchgeführt. Eine weitere klinische Studie führte diese Arbeitsgruppe ebenfalls in einem Zeitraum von zwei Jahren mit Admira Fusion und dem Bulk-Fill-Material Admira Fusion x-tra durch. Die Arbeitsgruppe von Dr. Fleming an der Universität Dublin hat die Belastbarkeit unterschiedlicher Füllungsmaterialien hinsichtlich Höckerbewegung und zervikaler Randdichtigkeit untersucht [1].
Dr. T. Meyer: Voco hat uns einige Studien zur Verfügung gestellt, die wir uns angeschaut haben. Ormocere sind schon seit vielen Jahren auf dem Markt und die Langzeitstudien zeigen sehr gute Ergebnisse.
Worin liegen die Herausforderungen im ästhetisch sensiblen Frontzahnbereich in der Füllungstherapie?
Prof. Manhart: Kein Patient möchte Füllungen, die als solche sofort erkannt werden. Daher ist die korrekte Analyse der im zu restaurierenden Zahn vorkommenden Farben und Transluzenzen/Opazitäten vor Beginn der Behandlung am noch feuchten Zahn unabdingbar.
U. Meyer: Die Herausforderungen liegen in einer guten Farbanpassung, dem Chamäleoneffekt, dass das Füllungsmaterial gut an Kavitätenwände adaptierbar ist und sich dann gut modellieren lässt.
Prof. Manhart: Auch gegebenenfalls vorhandene individuelle Charakteristika, wie White Spots oder verfärbte Schmelzrisse können heutzutage mit Kompositmalfarben nachgeahmt werden, um die Natürlichkeit der Füllung zu steigern. Neben der korrekten Farbe ist aber auch die Form der Restauration und die Ausarbeitung einer natürlich wirkenden Oberflächentextur elementar für eine erstklassige Ästhetik.
Was macht die Zahnfarbenbestimmung in der Praxis so schwierig?
U. Meyer: Fast immer zeigen sich bei einem Frontzahn bei genauerem Hinsehen mehrere Farben. Zudem ist er unterschiedlich transparent und transluzent oder weist Verfärbungen auf. Hinzu kommen bei unterschiedlichen Lichtverhältnissen auch noch unterschiedliche Farbwirkungen.
Prof. Manhart: Vor Behandlungsbeginn wird nicht nur die Zahnfarbe ermittelt, sondern eine umfassende ästhetische Analyse des betroffenen Zahnes durchgeführt. Dabei ist zu beachten, dass die Zähne nicht ausgetrocknet sind und möglichst starke Farbkontraste vermieden werden – z. B. sollte Lippenstift entfernt oder bunte, intensiv gefärbte Kleidung mit einem neutralen Patientenumhang abgedeckt werden. Bei einer Dehydratation des Zahnes, beispielsweise durch Druckluft aus der Multifunktionsspritze oder Kofferdamapplikation, wird das Wasser in den Mikroporen um die Prismen des Schmelzes reversibel durch Luft ersetzt. Dadurch verändert sich der Brechungsindex und die Schmelzoberfläche wird in Abhängigkeit vom Austrocknungsgrad zunehmend opaker und erscheint durch die erhöhte Lichtreflexion weißlich-heller. Eine genaue Bestimmung der Farbe und korrekte ästhetische Analyse des Zahnes wäre nicht mehr möglich.
Der natürliche Zahn ist ein komplexes Phänomen. Admira Fusion 5 bietet ein vereinfachtes Farbsystem mit fünf Cluster-Shades – kann das funktionieren?
Meyer-Sandberg: Mit den fünf Cluster-Farben von Admira Fusion 5 können tatsächlich alle klassischen Vita-Farben abgedeckt werden. Eine Cluster-Farbe bündelt mehrere Vita-Farben und ermöglicht eine Anpassung an den natürlichen Farbverlauf des Zahns. Erreicht wurde dieser Effekt durch die gezielte Anpassung der Harzmatrix auf die Größe und optischen Eigenschaften der Nano-Hybrid-Partikel. Daraus resultiert eine optimierte Lichtstreuung und damit ein verstärkter Chamäleoneffekt innerhalb der jeweiligen Cluster-Farbe. Das Füllungsmaterial passt sich an die natürliche Zahnfarbe an.
Welche Erfahrungen haben Sie in der Frontzahnästhetik mit Admira Fusion 5 gemacht?
U. Meyer: Sehr gute, obwohl wir zu Anfang skeptisch waren. Bei Frontzahnfüllungen arbeiteten wir früher klassisch mit mehreren Farben. Dann haben wir Admira Fusion 5 getestet. Der Chamäleoneffekt ist faszinierend und die Bestimmung der Zahnfarbe mit den fünf Farb-Clustern ist deutlich einfacher geworden.
Prof. Manhart: Durch den stark ausgeprägten Chamäleon Effekt gliedert sich das Komposit optisch schön in die umgebende Zahnhartsubstanz ein.
Reicht tatsächlich nur eine Cluster-Farbe aus oder gibt es Ausnahmefälle?
Prof. Manhart: Im Seitenzahnbereich reicht eine Cluster-Farbe pro Zahn. Selbst in vielen Frontzahnfällen kommt man mit einer einzigen Cluster-Farbe gut hin, wenn es sich nicht gerade um sehr jugendlich wirkende Frontzähne mit deutlich ausgeprägter Transluzenz im Inzisalkantenbereich handelt. In solchen Fällen ist transluzente Inzisalmasse, wie Admira Fusion, einzusetzen. Bei „farbenfroheren“ Frontzähnen oder größeren Defektabschnitten kann manchmal noch eine zweite Cluster-Farbe benötigt werden.
Dr. T. Meyer: Nach unserer Erfahrung reicht in neun von zehn Fällen ein Cluster-Shade aus. In speziellen Situationen arbeite ich gerne mit dem Bulk-Fill-Material Admira Fusion x-base als Unterfüllung – z. B. bei okklusalen Kavitäten, die nicht so breit aber tief sind.
Einige Komposithersteller bieten Farbsysteme mit nur einer Farbe an. Haben Sie damit Erfahrungen gesammelt?
Prof. Manhart: Eine Farbe für alles funktioniert meiner Meinung nach nur im posterioren Seitenzahnareal, da hier die Sichtbarkeit auf die Restauration deutlich eingeschränkt ist. Im Frontzahnbereich habe ich damit keine guten Erfahrungen gesammelt. Das ist für mich eine übertriebene Simplifizierung, die meines Erachtens auch nicht notwendig ist. Eine sehr überschaubare Anzahl verschiedener Kompositfarben sollte das Behandlungsteam nicht überfordern.
U. Meyer: Wir haben auch diese Materialien getestet. Im Frontzahnbereich halten wir sie für weniger geeignet – da fehlt mir ein bisschen Ästhetik. Im Molarenbereich reichen sie in der Regel von der Farbwirkung aus. Da ist für mich auch ein Bulk-Fill-Material mit nur einer Farbe, ob stopfbar oder fließfähig, ästhetisch ausreichend.
Wird die Füllungstherapie mit einem vereinfachten Farbsystems effizienter?
U. Meyer: Ja, gerade in einer Praxis mit mehreren Behandlern und Behandlungszimmern – wie wir es sind – muss deutlich weniger Material auf Lager vorgehalten werden und der Ausschuss mit angebrochenen Kompulen reduziert sich. Wir sparen auch Zeit bei der Farbauswahl und erreichen vorhersehbar sehr gute ästhetische Endergebnisse – damit auch eine hohe Patientenzufriedenheit.
Wie sieht es generell mit dem Handling von Admira Fusion 5 aus?
Prof. Manhart: Das Handling von Admira Fusion 5 ist aus meiner Sicht problemlos. Das Material lässt sich gut in die Kavität einbringen und modellieren. Die Politur ist einfach und gibt einen schönen Oberflächenglanz.
Dr. T. Meyer: Das Handling war ein Grund, warum wir zu Admira Fusion 5 gewechselt sind. Vor allem die jüngeren Kollegen, die großen Wert auf Ästhetik legen, wünschten sich ein Material, dass sich weicher applizieren lässt und mit dem ästhetische Ergebnisse einfach zu erreichen sind. Das Material lässt sich gut verarbeiten und die Polymerisationszeit von nur zehn Sekunden für alle Cluster-Farben ist angenehm und zeitsparend.
Ein Blick in die Zukunft: Sehen Sie noch Entwicklungspotenziale?
Meyer-Sandberg: Das Entwicklungsziel neuer Füllungsmaterialien liegt darin, diese möglichst langlebig, universell einsetzbar, effektiv und damit wirtschaftlich zu machen. Daher stelle ich mir die Entwicklung in die Richtung eines Universalkomposits vor, mit dem ästhetische Restaurationen in möglichst großen Schichtstärken umgesetzt werden können, und das vielleicht in Kombination mit einem reduzierten Farbsystem.
Dr. T. Meyer: Auch ich kann mir vorstellen, dass es in diese Richtung geht.
U. Meyer: Entwicklungspotenzial sehe ich noch bei den fließfähigen Bulk-Fill-Materialien für den Seitenzahnbereich. Auf Sicht werden mit den modernen Kompositen immer mehr Defekte direkt versorgt werden können. Indirekte Versorgungen werden seltener.
Prof. Manhart: Heute stellen uns die Komposithersteller exzellente Materialien in großer Vielfalt zur Verfügung. Große Entwicklungsschritte wird es daher aus meiner Sicht in den nächsten Jahren nicht geben. Die eine oder andere kleine Verbesserung oder Modifikation wird natürlich weiter stattfinden.
Herzlichen Dank an Sie alle für das informative Gespräch.
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