Neue Materialien, neue Befestigungszemente?

Wurden in der Vergangenheit Restaurationen überwiegend konventionell mit Zinkphosphat- oder Glasionomerzementen eingegliedert, scheint sich die adhäsive Befestigung heute mehr und mehr durchzusetzen. Das dürfte nicht zuletzt am dichten Randschluss, der guten Haftfestigkeit und vor allem an dem Siegeszug CAD/CAM-gefertigter Keramikrestaurationen liegen. Wann ist die adhäsive Befestigung Pflicht, wann reicht der konventionelle Zement, und wie lassen sich Fehler beim Kleben minimieren? Eine Standortbestimmung.

Aufbringen des MDP-haltigen Primers auf den geätzten Zahnschmelz (© Kern)

Eine erfolgreiche prothetische Behandlung hängt von der optimalen Haftung und Farbstabilität der Versorgung ab. Nach welchen Kriterien wählen Sie „Ihren“ Befestigungszement bei vollkeramischen Versorgungen?
Beuer: Ein Kriterium ist zweifellos die Biegefestigkeit des Restaurationsmaterials. Schwächere Glaskeramiken, Feldspatkeramiken und leuzitverstärkte Feldspatkeramiken, setzen wir ausschließlich adhäsiv ein.
Kern: Unabhängig von der Biegefestigkeit entscheiden wir uns im Frontzahnbereich aber in der Regel für adhäsives Befestigen, auch bei Lithiumdisilikatkeramik. Die transparenten Kleber eignen sich im sichtbaren Bereich einfach besser als die konventionellen opaken Zemente.
Takei: Aktuelle ästhetische Restaurationen wie Keramik auf Siliziumoxidbasis, sollte man mit Blick auf ein ästhetisches Ergebnis grundsätzlich nicht konventionell befestigen.
Beuer: Vorausgesetzt, man bekommt das Feuchtigkeitsproblem sicher in den Griff. Das ist bei Vollkronenrestaurationen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich nicht immer selbstverständlich. Droht eine Kontamination, plädiere ich für die konventionelle Zementierung.

Das konventionelle Zementieren funktioniert aber nicht immer. Adhäsivbrücken verlangen eine adhäsive Befestigung. Was schlagen Sie vor?
Beuer: Ich bleibe dabei: Die Voraussetzungen für die adhäsive Befestigung müssen sauber erfüllt werden. Gelingt das nicht, gilt es notfalls eine andere Restaurationsart zu wählen. Der Erfolg der adhäsiven Befestigung steht und fällt mit der exakten Einhaltung der Gebrauchsanleitung. Ich empfehle, sich die entsprechenden Gebrauchsanleitungen auch auf YouTube-Videos anzuschauen. Sie sind fast immer hochaktuell, ich bin ein echter Fan davon. Auch unsere Studenten sind begeistert. Denn die Videos sind deutlich weniger sperrig und umständlich.

Werden die „Beipackzettel“ denn nicht gelesen?
Beuer: Nicht so gründlich wie nötig. Videoanleitungen lassen sich deutlich schneller und einfacher aufnehmen. Kenne ich ein Adhäsivsystem nicht aus dem Effeff bzw. bin ich etwas unsicher, etwa mit Blick auf die korrekte Einhaltung der Ätz- und Konditionierungszeiten, überprüfe ich das Protokoll immer anhand einer aktuellen YouTube-Anleitung. Denn schon die kleinste Abweichung von den Vorgaben kann Misserfolge provozieren, nicht sofort, aber nach zwei oder drei Jahren (Peschke, A. et al. 2000).
Kern: Adhäsive verzeihen eben keine Fehler, egal, ob

• Ätzung und/oder Primer zu kurz oder zu lange angewendet werden,
• die Intensität der Lichthärtung nicht korrekt ist,
• eine Kontamination vorliegt,
• einzelne Schritte in falscher Reihenfolge durchgeführt wurden, oder falsch konditioniert wurde.

Arbeitet der Anwender korrekt, erhält er super Ergebnisse. Nimmt er es nicht ganz so genau, leidet der Haftverbund. Der Klebeverbund wird versagen, und es wird zu Microleakage kommen. Verfärbungen, Loslösungen und eine immense Erhöhung des Kariesrisikos zählen zu den Folgen. Ich sammle seit Jahren, was Kollegen beim Kleben falsch gemacht haben. Zu den Standardfehlern zählen in erster Linie Verwechslungen (der unterschiedlichen Arbeitsschritte ) und Kontaminationen.

Zum Beispiel?
Kern: Überlässt ein Behandler dem Labor das Konditionieren, ist die Kontamination der Klebefläche vorprogrammiert. Nichts haftet mehr und die Restauration löst sich. Besonders verheerend ist das bei Adhäsivbrücken. Ich habe typische Fehler zusammengestellt und in meinem 2018 in zweiter Auflage erschienenen Buch „Adhäsivbrücken“ veröffentlicht (Kern, M. 2018). Eindrucksvoll ist auch die Untersuchung von Prof. Dr. Roland Frankenberger, Marburg: Sie zeigt deutliche Unterschiede der Überlebensraten von adhäsiv befestigten Keramikinlays bei zwei Behandlern, die exakt die gleichen Materialien nutzen. Der „schlechtere“ Kollege hatte eine Misserfolgsrate von mehr als 30 Prozent. (Frankenberger, R. et al., 2009). Kompositzemente erfordern einfach das penible Einhalten des Protokolls, während das konventionelle Zementieren relativ simpel ist – Zahn säubern und trocknen, Zement anrühren und in die Restauration einbringen, diese auf den Zahn aufdrücken, fertig, und das Ganze hält die nächsten Jahrzehnte.

Sind Selbstadhäsive eine Option? Sie enthalten ja genau die reaktiven Komponenten, die sowohl zur Zahnhartsubstanz als auch zur Restauration einen optimalen adhäsiven Verbund ermöglichen, ohne dass es ein zusätz‧liches Konditionieren braucht.
Takei: Der große Vorteil von Selbstadhäsiven ist die einfache Anwendung. Denn wie die bereits erwähnte Untersuchung von Prof. Frankenberger belegt, kann die Misserfolgsquote durch Fehler im Protokoll in die Höhe schnellen. Unsere Kunden treten an uns mit dem Wunsch nach Vereinfachung des Protokolls heran, und wir reagieren darauf. Aus diesem Grund investieren wir in die weitere Forschung von Selbstadhäsiven enorm. Dabei hilft uns natürlich unsere jahrzehntelange Erfahrung.
Beuer: Das klingt spannend. Ich sehe die Befestigung mit Selbstadhäsiven in vielen Fällen als gute Alternative zur konventionellen Befestigung. Bei transluzenten Restaurationsmaterialien ist der opake konventionelle Zement oft ein Problem; mit den selbstadhäsiven Kompositen nutzt man deren ästhetisches Potenzial deutlich besser – immer vorausgesetzt, ich kann die Trocken‧legung gewährleisten. Eine Adhäsivbrücke oder eine schmelzbegrenzte Teilrestautration würde ich allerdings nicht mit einem Selbstadhäsiv befestigen.

Mit einem Mehrflaschensystem?
Kern: Nein, das Auftragen eines Primers nach vorheriger Schmelzätzung reicht.

Ein Blick auf die Verkaufszahlen zeigt allerdings: Selbstadhäsive werden immer beliebter …
Takei: … was wir bestätigen können. Unser selbstadhäsiver PANAVIA SA Cement Plus punktet durch einfaches Handling, starke Haftkraft und die Möglichkeit, die überschüssige Paste in einem Stück zu entfernen. Studien dokumentieren eine hervorragende Haftkraft an Schmelz, Dentin, Metall und Zirkonoxid (Friedl. K.-H., 2013).

Herr Professor Kern, halten Sie heute noch Dreiflaschensysteme für indiziert?
Kern: Nicht zwingend, aber auf Dentin ist der selbstätzende vorgeschaltete Primer aus meiner Sicht ein Muss für eine verlässliche Haftung. Ob das nun ein oder zwei Fläschchen sind, ist sekundär.

Herr Takei, Kuraray Noritake hat auf diesen Wunsch mit dem adhäsiven Befestigungskomposit reagiert.
Takei: Richtig, mit PANAVIA V5 ist es uns gelungen, erfolgreich den selbstätzenden Primer von einem Zweiflaschensystem in ein Einflaschensystem zu überführen. Die Verwendung eines neuen MDP-kompatiblen Polymerisationsbeschleunigers hat es ermöglicht, einen selbstätzenden Primer als Einzelkomponente zu entwickeln. In der Vergangenheit mussten während der Vorbehandlung für die Prothetik mehrere Primer nach dem Material der Restaura‧tion ausgewählt werden. Mit PANAVIA V5 kann CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS jetzt universell für alle Restaurationen angewendet werden, einschließlich Keramik, Hybridkeramik, Verbundwerkstoffen und sogar Metallen, wodurch das Risiko technischer Fehler reduziert wird.

Ein stabiler Klebeverbund zum Dentin war stets ein Hauptproblem der adhäsiven Befestigung. Die erste und zweite Generation der Dentinadhäsive erreichte nur eine Bindung an die Schmierschicht, nicht zum Dentin direkt. Hat sich da etwas getan?
Beuer: Wenig, ein dauerhafter Dentinverbund ist nach wie vor extrem schwierig, auch wenn entsprechende Laboruntersuchungen eine recht gute initiale Haftverbindung dokumentieren. Der Haftverbund ist leider nicht langzeitstabil. Darüber diskutieren wir, seit es die Adhäsivtechnik gibt.
Kern: Verbesserungen hat es aber schon gegeben. Wir haben mit den neuesten Materialien eine Studie durchgeführt. Es zeigte sich ein deutlich höherer Verbund zum Dentin als noch vor zehn oder 15 Jahren. Bei einer Lagerung von einem halben Jahr haben wir in der Vergangenheit enorme Abfälle der Verbundfestigkeit gesehen. Weil Dentin eine organische Substanz ist, kommt es zu einem enzymatischen Abbau, der durch eine Säurebehandlung noch aktiviert wird. Das macht die langfristige Dentinhaftung so problematisch. Dieser Abbau findet aber über Jahre statt. Meine persönliche Erfahrung: Muss man eine mit Dentinadhäsiv befestigte Restauration nach sieben oder acht Jahren entfernen, stellt man fest: Sie klebt nicht mehr richtig.

Die mit Schmelzadhäsiv befestigte Versorgung aber schon?
Kern: Die hört, salopp gesagt, gar nicht auf zu kleben, nach 20 oder 30 Jahren haftet sie noch immer. Auf Dentin sinkt die Verbundhaftung dagegen über die Jahre kontinuierlich. Deswegen warne ich meine Studierenden auch davor, rein im Dentin zu verkleben, ohne Schmelz und ohne eine entsprechende mechanische Retention.

Wenn die mechanische Retention gegeben ist, würde aber auch normaler Zement reichen?
Kern: Genau, ohne ausreichende mechanische Retention und ohne Schmelz lösen sich die Restaurationen dagegen nach fünf bis acht Jahren. Und wenn man weiß, dass gut gemachte Prothetik Jahrzehnte halten kann, rate ich da zur Zurückhaltung.

Obwohl Dentinadhäsive immer besser werden?
Kern: Es fehlen halt die Langzeitdaten. Es gilt den enzymatischen Abbau durch Zusatzpräparate in den Griff zu bekommen. Daran wird geforscht, und es gibt auch gewisse Erfolge. Bisherige Studien laufen aber nur über zwei Jahre; ob der Verbund in zehn Jahren noch hält, ist ungewiss.

Herr Takei, arbeitet Kuraray Noritake daran? Welche Studien zum Thema Dentinverbund laufen?
Takei: Unsere ständigen Bemühungen, die Haftung am Zahn noch weiter zu steigern, führten zu einer noch höheren Haftung am Dentin. Daher ist PANAVIA V5 auch geeignet für Anwendungen, bei denen eine sehr starke Haftung erforderlich ist, beispielsweise bei der Befestigung von Adhäsivbrücken, Stiften und Stumpfaufbauten. PANAVIA V5 hat eine sehr hohe Haftkraft an der Zahnstruktur, auch am Dentin. Dank der hohen Zug- und Scherfestigkeit kann der Zement auch bei der Befestigung von bruchanfälligen Restaurationen eingesetzt werden oder bei solchen, die bei Kaudruck leicht zum Verbiegen neigen. PANAVIA V5 eignet sich auch für alle Fälle, bei denen es schwierig ist, eine stabile Retentionsform zu gestalten.

Ist Schmelz vorhanden, ist man aber im grünen Bereich?
Kern: Richtig, und das gilt selbst fürs Abrasionsgebiss. Auch wenn der Schmelz okklusal komplett fehlt, reicht das Schmelzband an den seitlichen Wänden für einen ausreichend hohen Haftverbund. Eine Schmelzklebefläche von mindestens 40 Quadratmillimetern reicht, und die dürfte ein Molar vorweisen können. Wird aber auf kurzen Stümpfen ohne Schmelz und ohne ausreichende Retention adhäsiv befestigt, droht nach wenigen Jahren ein Misserfolg. Im schlimmsten Fall muss unter einseitig gelösten Brücken der Pfeilerzahn dann raus, weil er abgefault ist. Fehlt also der Schmelz, braucht es zusätzliche mechanische Retentions- und Widerstandsformen, um adhäsiv befestigen zu können.

Kurz: Keine adhäsive Befestigung im reinen Dentin ohne zusätzliche mechanische Retention?
Kern: Korrekt, denn bei einer nicht retentiv präparierten rein dentinverklebten Brücke löst sich nach sieben oder acht Jahren der Klebeverbund. Dann ist die Brücke immer noch im Mund, sie fängt nur leicht an zu pumpen. Der Patient merkt das häufig gar nicht, weil die Brücke am vorderen Zahn noch fest verankert ist. Doch unter der gelösten Restauration fault der Zahn ab, ein Riesendesaster! Das sehen wir wirklich sehr häufig.

Aber nicht nur bei adhäsiv befestigten Restaurationen.
Kern: Egal, ob konventionell befestigt oder geklebt wurde. Das größte Risiko besteht in der Haftfestigkeit bei reduzierter Retentionsfläche oder konischen Pfeilern. Dies kann vor allem bei langspannigen Brücken zu einer unbemerkten Lockerung eines Brückenankers führen.

Heikel bei allen zementierten Restaurationen ist das vollständige Entfernen der „Zementreste“. Wie stellen Sie das bei welchen Indikationen sicher?
Beuer: Bei subgingivalen Restaurationsrändern mit geplanter adhäsiver Befestigung werden Retraktionsfäden eingesetzt.
Kern: Nur damit lässt sich sowohl die Kontamination durch Sulkusfluid als auch die Entstehung subgingivaler Kleberüberschüsse sicher vermeiden.
Beuer: Beim Aushärten lassen sich die Zementreste gut in einem Stück entfernen. Wirklich problematisch sind Zementüberschüsse aber bei Suprakonstruktionen. In der Implantologie schließt sich noch das Post-Prothetik-Röntgenbild zu Kontrolle an. Bei einteiligen Implantaten bieten sich unterschiedliche Techniken an, etwa das Bohren eines Abflusslochs.

Wie würden Sie die Suprakonstruktionen zementieren?
Takei: Mit unserem selbstadhäsiven Befestigungszement PANAVIA SA Cement Plus, der, wie gesagt, einfache Überschussentfernung mit starker Haftkraft kombiniert. Die überschüssige Paste lässt sich in einem Stück oder großen Teilstücken ohne besonderen Kraftaufwand entfernen. Das schafft erhebliche Vorteile für den Praxisalltag.

Zurück zu konventionell zementierten Restaurationen …
Kern: … da ist das Entfernen des Zements gar kein Problem; der Zement ist opak, den sieht man. Komplizierter wird es bei den adhäsiv befestigten Versorgungen. Weder auf Dentin noch auf Schmelz kann man den Kompositzement wirklich einfach erkennen.

Was empfehlen Sie?
Kern: Fluoreszierende Lichtquellen einzusetzen, um Komposit vom Dentin bzw. Schmelz unterscheiden zu können. Leider fluoreszieren nicht alle Komposite. Das birgt die Gefahr, dass der Kleber zu invasiv entfernt wird und nicht nur die Kleberreste entfernt werden, sondern auch Teile des oberflächlichen Zahnschmelzes, was den Zahn unerwünscht schädigt.

Wie gehen Sie konkret vor?
Kern: Wir nehmen Soflexscheiben, aber es ist mühsam, weil der Kleber zahnfarben ist. Wären alle Kompositzemente fluoreszierend, hätten wir das Problem nicht.
Takei: PANAVIA V5 ist fluoreszierend und bietet nicht nur zu Zirkonoxid, sondern auch zu Hydroxylapatit und Metallen einen starken Haftverbund. Unser neuestes Material eignet sich für nahezu alle Befestigungsvarianten, auch für ästhetisch anspruchsvolle Veneerfälle. Dank der Aminfreiheit ist die Farbstabilität auch nach der Aushärtung garantiert. Und: Die Tatsache, dass das MDP ausschließlich in den PANAVIA V5 Tooth Primer und in den CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS integriert ist, sorgt für eine geringe Wasseraufnahme und somit für Langzeitergebnisse mit hervorragender Haftfestigkeit.

Konventionelle Zemente gelten als anwenderfreundlicher, weniger fehler- und zeitintensiv. Wann sind sie indiziert?
Beuer: Wenn die Voraussetzungen für die adhäsive Befestigung nicht erfüllt werden können und der Patient sich dafür entscheidet. Vollkronenrestaurationen im UK-Seitenzahnbereich sind, wie gesagt, durchaus nach wie vor Indikationen für konventionelles Zementieren.
Kern: In Kiel befestigen wir sicherlich noch die Hälfte aller Restaurationen konventionell. Kleben ist eine tolle und sichere Lösung, wenn kontaminationsfreies Arbeiten möglich ist. Adhäsiv befestigte Restaurationen sind dichter als konventionell zementierte. Liegen allerdings tiefere subgingivale Ränder vor, kann eine adäquate kontaminationsfreie adhäsive Befestigung oft nicht sichergestellt werden. Dann halte ich konventionellen Zement für besser.

Welche Bedeutung hat für Sie die semipermanente Befestigung von Restaurationen?
Beuer: Überhaupt keine! Wir lassen weder Probe tragen noch befestigen wir provisorisch. Semipermanente Befestigungen spielen nur in der Implantatprothetik eine Rolle.
Kern: So sehe ich das auch. Provisorisch befestigte Restaurationen schaffen mehr Probleme als Vorteile. Oft lassen sie sich nicht entfernen und bleiben in situ, führen möglicherweise zu Microleakage, weil sie sich aufwaschen etc.

Ein Blick in die Zukunft: In welchen Bereichen besteht Forschungsbedarf?
Beuer: Beim Haftverbund zum Dentin, das Thema wird, wie gesagt, seit Jahren diskutiert.
Kern: Es tut sich aber etwas: Gearbeitet wird an speziellen Zusätzen, die den enzymatischen Abbau der Hybridschicht verzögern oder inaktivieren, um den Verbund zum Dentin zu optimieren.
Beuer: Spannend fände ich auch einen Zement, der Sekundärkaries und Parodontitis verhindert, also ein Zement, der die pathogenen Keime im Sulkus bekämpft.

Ist auch eine andere Befestigungsart vorstellbar? Etwa wenn gedruckte Restaurationen dominieren?
Takei: Ob prothetische Materialien in Zukunft aus Kunststoffen oder neuen Varianten von Zirkonoxidkeramik hergestellt werden, Zemente braucht es immer, um Kronen und Brücken zu fixieren. Ich bin absolut sicher, dass Kompositzemente wie PANAVIA aufgrund ihrer Haftkraft, ihres Handlings und Ästhetik und die am häufigsten verwendeten Systeme bleiben.
Kern: Das Kontaminationsrisiko wird uns aber wohl auch in Zukunft erhalten bleiben. Da ist und bleibt die Sorgfalt des Behandlers gefragt. Daran wird sich auch in Zukunft nichts ändern.

Die Experten:

Prof. Dr. Matthias Kern ist seit 1998 Direktor der Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Propädeutik und Werkstoffkunde in Kiel und Pastpräsident der DGPro. Sein Spezialgebiet: Adhäsivtechnik und Adhäsivbrücken.

Prof. Dr. Florian Beuer studierte Zahnmedizin in München und ist Direktor der Abteilung für Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre an der Charité Berlin. Seit 2015 gehört er dem Vorstand der DGI an.

Mitsuru Takei, Head of Scientific Marketing Europe, Kuraray Europe GmbH, arbeitet seit 14 Jahren im Unternehmen. Spezialgebiet: Entwicklung von adhäsivem Befestigungsmaterial.