ab 20.09.2019 / 08:51
Die ökonomische Alternative

Neue Therapieoptionen mit Bulk-Fill-Komposit

Noch einfacher und schneller: Sind angesichts immer besserer Füllungsmaterialien „teure” Teilkronen vom Tisch? Welche klinischen Situationen lassen sich mit Bulk-Fill-Komposit meistern? Was bringen neue Entwicklungen für den Behandler? 

16_Expertenzirkel Bulk-Fill

Eine fertige Bulk-Fill-Restauration mit VisCalor bulk nach Politur. © Fernando Feitosa

Bulk-Fill gilt als ökonomische Alternative zu indirekten Versorgungen. Noch eignen sich die Komposite nicht für alle Kavitäten. Wann wägen Sie ab?

Kober: Bei einem sehr großen Kasten oder einem erschwerten Zugang zur Kavität verwende ich in manchen Fällen ein Flow-Material als Liner, um ein Anfließen bis „in den letzten Winkel“ zu garantieren. Ein limitierender Faktor für Bulk-Fill ist zudem das ästhetische Outcome im Frontzahnbereich …

Manhart: … was aber Bulk-Fill-spezifisch ist. Die Transluzenz des Materials ist höher als die der Universalkomposite. Denn nur so lassen sich Schichtstärken von bis zu 4 mm letztlich ausreichend polymerisieren. Schließlich muss das Licht in ausreichender Intensität bis zum Boden der jeweiligen Materialschicht vordringen können. Logischerweise kann es zu Einbußen in der Ästhetik kommen, wenn der zu behandelnde Defekt sich im sichtbaren Bereich befindet.

Sollte man demnach im Frontzahnbereich besser auf Bulk-Fill verzichten?

Maletz: Im Grunde ja, Universalkomposite, die das Arbeiten in mehreren Opazitätsstufen erlauben, halte ich da für besser, zum Beispiel das seit Langem bewährte GrandioSO oder das keramisch basierte Admira Fusion. Wenn es um hochästhetische Restaurationen im Frontzahnbereich geht, kommt man nach wie vor um Komposite, die in vielen Farben angeboten werden, nicht herum. Diese Produkte müssen nach wie vor in Schichten von bis zu 2 mm gelegt und einzeln polymerisiert werden. Die fehlende Zahnhartsubstanz wird, dem natürlichen Vorbild folgend, wieder restauriert. Ein Bulk-Fill-Produkt kann da noch nicht ganz mit dem ästhetischen Resultat, der „unsichtbaren“ Füllung, mithalten.

Manhart: Mit solchen Universalkompositen lassen sich letztlich Defekte sämtlicher Kavitätenklassen, von I–V, lösen.

Maletz: Aber bei Schichtstärken von 2 mm ist Schluss, 4 mm schafft nur ein Bulk-Fill-Material.

Bislang galt, dass der Behandler ein Bulk-Fill-Flow und ein modellierbares Bulk-Fill-Komposit vorhalten musste, um das gesamte Bulk-Fill-Spektrum ausfüllen zu können. Was hat sich da getan?

Maletz: Mit VisCalor bulk muss der Behandler nur noch ein Präparat bereithalten. Wir haben dank der neu entwickelten Thermo-Viscous-Technology beide Eigenschaften – die Fließfähigkeit und die Modellierbarkeit – in einem Material vereint. Bei einer Restauration, die zwei Viskositäten erforderlich macht, müssen nicht länger zwei unterschiedliche Komposite genutzt werden. Ein Materialwechsel bleibt dem Anwender erspart. Für den Seitenzahnbereich ist VisCalor bulk insoweit ein hochstabiles Füllungsmaterial mit fließfähigem Charakter.

Das dürfte das Handling deutlich vereinfachen?

Maletz: Richtig, und das haben sich unsere Kunden gewünscht.

Viele Kavitäten sind tiefer als 4 mm
  • Die Zeitersparnis mit VisCalor bulk ist insbesondere bei tiefen Kavitäten beträchtlich: Bereits bei einer Kavität, die „nur“ 4 mm tief ist, benötigt man nach dem obligatorischen Adhäsivschritt nur ein Inkrement, um die Füllung zu legen. Es braucht nur eine Lichtpolymerisation, bevor die Füllung ausgearbeitet und poliert wird.
  •  Doch viele Kavitäten sind deutlich tiefer als 4 mm. Prof. Dr. Claus-Peter Ernst hat in einem Artikel die Durchschnittstiefe von Kavitäten veröffentlicht. Dabei zeigen untere Prämolaren 4–5 mm, obere Prämolaren und untere Molaren 5–6 mm und obere Molaren 5–7 mm Kavitätentiefe. Zusätzlich sind 15 % aller Approximalkavitäten bei oberen Molaren tiefer als 8 mm.
  • Will man eine solche Kavität inkrementell versorgen, braucht es mindestens vier Inkremente, die einzeln gelegt und jeweils polymerisiert werden müssen. Selbst mit einem Bulk-Fill-Komposit benötigt man wenigstens zwei Inkremente, ist aber deutlich schneller.

Quelle: VOCO

Nach wie vor sind aber beide Materialvarianten am Markt. Wann empfehlen Sie ein fließfähiges, wann ein stopfbares Bulk-Fill?

Manhart: Fließfähige Bulk-Fill-Komposite eignen sich aufgrund ihres exzellenten Anfließverhaltens hervorragend als schnell in die Kavität einzubringender Ersatz für das Dentinvolumen und zum fehlerfreien Auffüllen von tiefen, schmalen Slot-Kavitäten, nicht aber für den Aufbau okklusaler Strukturen.

Warum kein Bulk-Fill-Komposit für okklusalen Aufbau?

Manhart: Aufgrund ihrer Rheologie sind sie nicht für den Aufbau okklusaler anatomischer Strukturen geeignet. Zudem müssen fließfähige Bulk-Fill-Komposite auch zur Gewährleistung einer ausreichenden mechanischen Festigkeit, Abrasionsstabilität und klinischen Haltbarkeit der Füllung mit einer 2 mm dicken okklusalen Deckschicht mit einem Universalkomposit bzw. einem stopfbaren Bulk-Fill-Komposit überschichtet werden.

Stopfbare Bulk-Fill-Komposite benötigen aber keine zusätzliche Deckschicht?

Manhart: Nein, Sie können in Kavitäten, deren vertikale Dimension nicht die maximale Durchhärtetiefe des Materials überschreitet, in einer Einschichttechnik eingesetzt werden.

Was ist das Besondere am neuen Bulk-Fill-Komposit von VOCO?

Manhart: Mit dem thermoviskosen Bulk-Fill-Komposit VisCalor bulk hat VOCO ein bei Raum- und Körpertemperatur hochviskoses Kompositmaterial auf den Markt gebracht, das durch Erwärmung in einem Kompositofen oder einem speziellen Dispenser mit Aufwärmfunktion auf die Temperatur von 68 °C in eine fließfähige Konsistenz überführt wird (Thermo-Viscous-Technology). Das Material fließt in der erwärmten Phase optimal an die Kavitätenwände an, auch in engen und untersichgehenden Bereichen, und erleichtert somit die Applikation des Füllungswerkstoffs in den Zahndefekt. VisCalor bulk erreicht bei Zahnkontakt innerhalb kurzer Zeit Körpertemperatur und geht somit wieder in den hochviskosen, modellierbaren Zustand über. Das Material vereint somit die Fließfähigkeit eines flowable Komposits während der Applikation mit der Modellierbarkeit eines stopfbaren Komposits. Da die gesamte Kavität mit demselben Material gefüllt werden kann, ergibt sich auch eine Zeitersparnis gegenüber kombinierten Systemen aus fließfähigen und modellierbaren Kompositmaterialien.

Ist eine solche Erwärmung nicht pulpakritisch?

Maletz: Nach Literaturangaben kann eine Erwärmung der Pulpa ab 42 °C/43 °C als kritisch angesehen werden. Durch die exakte Einstellung vom VisCalor Dispenser/Caps Warmer im Zusammenspiel mit dem Erwärmungs- und Abkühlverhalten des Materials kann VisCalor bulk gewährleisten, dass nach dem Einbringen in die Kavität die Temperatur der Pulpa 40 °C nicht erreicht oder überschreitet und damit weit unter dem oben genannten kritischen Wert liegt.

Zurück zur Lichthärtung. Welche Polymerisationsgeräte empfehlen Sie?

Maletz: Zur Lichthärtung des Materials sind handelsübliche Polymerisations‧geräte mit einer Wellenlänge im Bereich von 400–500 nm geeignet. In Abhängigkeit der Lichtleistung und der gewählten Farbe ergeben sich Polymerisationszeiten für Inkremente von 2–4 mm für die Universalfarbe U von 10 Sekunden und für die Farben A1, A2 und A3 von jeweils 20 Sekunden bei einer Lampenleistung ≥ 1000 mW/cm². Bei geringeren Lampenleistungen erhöhen sich die Polymerisationszeiten entsprechend.

Was sagen Sie als Praktiker, Herr Kober?

Kober: Bei VisCalor bulk beträgt bei uns die Aushärtezeit 20 Sekunden für Universalfarben, wir nutzen handelsübliche Polymerisationsgeräte mit einer Lampenleistung von 1200 mW/cm². Ich schätze die Zeitersparnis vor allem mit Blick auf die kürzere Trockenlegungszeit, weniger mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit.

Wie lange hat ihr Team gebraucht, um das neue Material routinemäßig einzusetzen?

Kober: Nur kurz, die Verwendung des Thermoapplikators ist heute Routine. Das Gerät sorgt für die perfekte Verarbeitungstemperatur des Materials, die Handhabung unterscheidet sich nicht von der eines herkömmlichen Cap-Applikators. Der Kapselinhalt ist für die meisten Kavitätengrößen ausreichend. Natürlich sind alle Verfahren mit modernen Füllungswerkstoffen techniksensitiv, das bedeutet, die Vorgaben des Herstellers in puncto Kavitätenkonditionierung, Verarbeitungszeit sowie Aushärtezeit müssen korrekt eingehalten werden, damit das System funktioniert.

Maletz: Die Studie von Torres [1] hat gezeigt, dass Bulk-Fill Materialien eine Zeitersparnis von etwa 60 % im Vergleich zu Universalkompositen ermöglichen. VisCalor bulk bietet, wie schon erwähnt, zusätzlich noch den Komfort, dass es Fließfähigkeit und Modellierbarkeit in einem Material kombiniert und damit ein Materialwechsel wegfällt, was für den Anwender einen weiteren Zeitvorteil bedeutet.

Wichtige Kriterien für den Behandler
  1. Je enger die Kavitätenwände und je tiefer die Kavität, desto mehr Mühe macht die Füllung. Das Einbringen von VisCalor bulk in eine Kavität erfolgt schnell und unkompliziert. Das Komposit lässt sich schnell, sicher und vollständig adaptieren.
  2. Die Inkrementtechnik reagiert sensibel auf Störungen: Wird etwa die extrem wichtige Inhibitionsschicht auf einem bereits gelegten Inkrementmechanisch verletzt oder kontaminiert, findet zu dem nächsten Inkrement nur eine zumindest schlechtere chemische Verbindung statt und die Stabilität der gesamten Füllung wird beeinträchtigt.
  3. Feine Strukturen in Restaurationen machen dann Sinn, wenn sie auch natürlich vorkommen.
  4. Inzisalkanten und weit palatinal liegende Kontaktpunkte erfordern großes Geschick bei der Rekonstruktion.

Quelle: VOCO

Wie ist das ästhetische Outcome im Vergleich zu anderen Kompositen?

Manhart: VisCalor bulk in den Farbvarianten A1, A2 oder A3 kann im Seitenzahnbereich durchaus mit klassischen Universalkompositen hinsichtlich der Ästhetik konkurrieren.

Kober: Die Verwendung der VITA-Zahnfarben erlaubt hochästhetische Füllungen. Ein für den Seitenzahnbereich vollkommen ausreichender ästhetischer Effekt kann bereits mit der Universalfarbe erzielt werden, die bei neutraler Kavitätenfarbe einen guten Chamäleoneffekt zeigt.

Maletz: Durch diesen Chamäleoneffekt passt sich der Farbeindruck der Füllung optimal an die Umgebung des Zahnes an. Durch die Anwendung der VITA-Farben A1, A2 oder A3 lässt sich die Ästhetik nochmals erhöhen. Für den für VisCalor bulk vorgesehenen Indikationsbereich im Seitenzahnbereich lassen sich bereits mit der Universalfarbe sehr ästhetische Füllungen legen. Im Vergleich zu ästhetischen Systemen, die mit zwei oder drei Opazitätsstufen arbeiten, gibt es natürlich einen Unterschied.

Entscheiden sich Behandler nach Bauchgefühl für ein gewisses Komposit oder anhand der Datenlage?

Maletz: Aus unseren Erfahrungen und nach meiner Einschätzung spielt vor allem das Handling eine wichtige Rolle. Der Zahnarzt ist erst dann von einem Produkt begeistert, wenn er es selber praktisch anwendet und vom Handling und Endergebnis überzeugt ist. Jedoch sind die physikalischen Parameter nicht zu vernachlässigen. Denn nur durch ein qualitativ hochwertiges Material können langfristig intakte Füllungen und die damit verbundene Patientenzufriedenheit sichergestellt werden. In externen Studien wurden insbesondere die Viskosität, die Modellierbarkeit, die Adaption und die Klebrigkeit untersucht. Interne Studien belegen die hervorragenden physikalischen Eigenschaften.

Bulk-Fill bedeutet ja im eigentlichen Sinne, dass man eine Kavität ohne Schichttechnik in einem Schritt lege artis füllen kann. Klappt das wirklich?

Manhart: Bei der Verwendung von lichthärtenden Füllungskompositen kann nur dann eine Einschichttechnik angewendet werden, wenn die Distanz von der tiefsten Stelle der Kavität bis zur Okklusalfläche die maximale Durchhärtetiefe des Komposits nicht überschreitet. Wird die maximale Durchhärtetiefe eines lichthärtenden Komposits überschritten, resultiert in den tieferliegenden Bereichen nur eine unvollständige Polymerisationsreaktion mit entsprechend negativen Auswirkungen auf die mechanischen Eigenschaften.

Die Frakturfestigkeit und Härte des Werkstoffs wären mangelhaft?

Manhart: Richtig, das Risiko für einen frühzeitigen Füllungsverlust und ggf. weitere dadurch verursachte Zahnschäden wie Höckerfrakturen würde drastisch steigen. Durch die geringere Vernetzung verbleibt dann auch ein höherer Anteil an Restmonomeren in der Füllung.

Was garantiert, dass das Material bei erhöhter Inkrementstärke auch tatsächlich aushärtet?

Maletz: Es ist zum Beispiel wichtig, auf die Lichtleistung der Lampe zu achten und die Regeln für die Aushärtung zu beachten, insbesondere Lampenleistung, Einhalten von Belichtungszeit, Belichtungsabstand etc. Wird die Polymerisation gemäß Gebrauchsinformation durchgeführt, besteht keinerlei Problem.

Ausblick Füllungstherapie versus Teilkrone: Welcher Ansatz wird sich vor dem Hintergrund immer besserer Komposite letztlich durchsetzen?

Manhart: Direkte Kompositrestaurationen sind heutzutage für viele Zahnärzte die bevorzugte Füllungsvariante, auch für große Kavitäten im okklusionstragenden Seitenzahnbereich. Im Fokus des Interesses steht hierbei auch immer mehr die substanzschonende Versorgung von Defekten mit Höckerbeteiligung als Alternative zu indirekten Onlays und Teilkronen. Der Ersatz von einzelnen oder mehreren Höckern mit direkten Kompositen stellt mittlerweile aus werkstoffkundlicher Sicht kein Problem mehr dar und ist wissenschaftlich abgesichert. Allerdings ist der intra-orale Aufbau kompletter Zahnhöcker mit Komposit, zusätzlich zur Versorgung der okklusalen Isthmus- und approximalen Kastenbereiche eines Defektes, für den Behandler ein erheblicher Mehraufwand in der additiven Gestaltung. Dies bedarf entsprechender Übung und zieht neben einer zeitlich deutlich verlängerten Aufbauphase (Zeitbedarf für Einbringen des Komposits in den Defekt und Modellieren der Strukturen) zusätzlich meist auch noch eine erheblich längere Ausarbeitungsphase nach sich. Deshalb ist bei der Versorgung einer sehr großen Kavität eine indirekte Restauration immer eine sinnvolle Alternative und im jeweils individuell zu betrachtenden klinischen Fall ggf. auch zu präferieren (z. B. bei schwieriger approximaler Kontaktpunktgestaltung oder eingeschränkter Modellierfähigkeiten des Behandlers). Klinische Untersuchungen zu Seitenzahnkompositrestaurationen an einzelnen Zähnen mit Höckerersatz zeigen eine akzeptable bis sehr gute klinische Performance und qualifizieren diese Restaurationen in ausgewählten klinischen Fällen als Alternative zu indirekten Versorgungen. Muss jedoch bei mehreren Seitenzähnen die komplette Okklusalfläche aufgebaut werden, beispielsweise im Rahmen einer definitiven Bisshebung zur Therapie eines stark abradierten Gebisses, so ist neben der funktionellen Überlegenheit auch aus Gründen einer gesteigerten Behandlungseffizienz eine Versorgung mit Teilkronen oder minimalinvasiven Tabletops vorzuziehen.

Maletz: Die moderne Zahnmedizin verlangt nach Dentalprodukten höchster Materialqualität und Anwenderfreundlichkeit. Praxisgerechte und effiziente Lösungen sind hier gefragt. Als forschendes Unternehmen setzen wir alles daran, unsere Produkte immer leistungsfähiger zu machen und diese an die individuellen Bedürfnisse der Zahnärzte und Patienten anzupassen. Inwieweit sich die Füllungstherapie als Alternative zur Teilkrone zukünftig weiter durchsetzen wird, liegt im Ermessen der Zahnärzte/Anwender und vermag ich nicht zu beurteilen.

Zusammenfassung
  • Die Transluzenz von Bulk-Fill-Materialien ist naturgemäß höher als die der Universalkomposite. Denn nur so lassen sich Schichtstärken von bis zu 4 mm letztlich ausreichend polymerisieren.
  • Mit Universalkompositen lassen sich Defekte sämtlicher Kavitätenklassen, von I–V, restaurieren. Aber Schichtstärken von 2 mm dürfen mit Universalkompositen nicht überschritten werden. 4-mm-Schichtstärken ermöglicht nur ein Bulk-Fill-Material.
  • Bulk-Fill-Materialien bringen beim Füllen der Kavität einen zeitlichen Vorteil von 60 % gegenüber herkömmlichen Kompositen.
  • Sind Fließfähigkeit und die Modellierbarkeit in einem Bulk-Fill-Material vereint, lässt sich die Zeit der Füllungslegung weiter verkürzen.
  • Muss jedoch bei mehreren Seitenzähnen die komplette Okklusalfläche aufgebaut werden, beispielsweise im Rahmen einer definitiven Bisshebung zur Therapie eines stark abradierten Gebisses, stoßen Bulk-Fill- und Universalkomposite an ihre Effizienzgrenzen.
Literatur
  1. Torres CRG, Clinical evaluation of a conventional vs. A bulk-fill composite in posterior teeth restorations, University São José dos Campos, Brasilien, 2015
  2. Demarco, F.F., et al., Longevity of posterior composite restorations: not only a matter of materials. Dent Mater, 2012. 28(1): p. 87–101.
  3. Lynch, C.D., et al., Guidance on posterior resin composites: Academy of Operative Dentistry – European Section. J Dent, 2014. 42(4): p. 377–83.
  4. Scholtanus, J.D. and M. Ozcan, Clinical longevity of extensive direct composite restorations in amalgam replacement: up to 3.5 years follow-up. J Dent, 2014. 42(11): p. 1404–10.
  5. Deliperi, S. and D.N. Bardwell, Direct cuspal-coverage posterior resin composite restorations: A case report. Oper Dent, 2006. 31(1): p. 143–50.
  6. Laegreid, T., et al., Clinical decision making on extensive molar restorations. Oper Dent, 2014. 39(6): p. E231–40.
  7. Federlin, M., et al., Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich. S1-Handlungsempfehlung (Langversion). AWMF-Registernummer: 083–028; Stand: Oktober 2016; gültig bis: Oktober 2021. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 2017. 72(1): p. 75–82.
  8. Laegreid, T., N.R. Gjerdet, and A.K. Johansson, Extensive composite molar restorations: 3 years clinical evaluation. Acta Odontol Scand, 2012. 70(4): p. 344–52.
  9. Deliperi, S. and D.N. Bardwell, Clinical evaluation of direct cuspal coverage with posterior composite resin restorations. J Esthet Restor Dent, 2006. 18(5): p. 256–265.
  10. Opdam, N.J., et al., Seven-year clinical evaluation of painful cracked teeth restored with a direct composite restoration. J Endod, 2008. 34(7): p. 808–11.
  11. Fennis, W.M., et al., Randomized control trial of composite cuspal restorations: five-year results. J Dent Res, 2014. 93(1): p. 36–41.

Die Experten

Bulk-Fill Manhart_Jürgen

Prof. Dr. Jürgen Manhart
ist Oberarzt der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Uniklinik München, Tätigkeitsschwerpunkte u. a.: Adhäsive Zahnheilkunde, Komposite, Vollkeramische Restaurationen und Keramikveneers.
manhart@manhart.com

Expertenzirkel Bulk-Fill Prof. Dr. Reinhard Maletz

Prof. Dr. Reinhard Maletz 
studierte Chemie in Münster und arbeitet seit 1994 bei VOCO, seit 1997 ist er Leiter Forschung & Entwicklung, seit 2016 Honorarprofessor für Hochgefüllte Polymere an der Universität Rostock.
r.maletz@voco.de

Expertenzirkel Bulk-Fill ZA Thomas Kober

ZA Thomas Kober
studierte Zahnmedizin in Aachen und ist seit 2005 niedergelassen in eigener Praxis in Cuxhaven. Tätigkeitsschwerpunkte: Ästhetisch-restaurative Zahnheilkunde und Parodontologie.
zahnarztkober@gmail.com

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