Eva Maria Hübner 15.10.2024 / 15:27
Prävention und Prophylaxe für ältere Patienten

Mundgesundheit bis ins hohe Alter

Lebenslange Prophylaxe lautet das Erfolgskonzept für eine gute Mundgesundheit bis ins hohe Alter. Doch gerade im fortgeschrittenen Alter wird die Zahn-, Mund- und Zahnersatzpflege für viele Senioren schwieriger. Mit Blick auf unsere alternde Gesellschaft sind Konzepte wichtig, um ältere, pflegebedürftige Menschen nicht aus der Prophylaxe zu verlieren. Wie für diese Menschen eine Behandlung komfortabel gestaltet werde kann und sie im Prophylaxe-Recall bleiben, erläutert der Experte Dr. Elmar Ludwig aus Ulm. Er erhielt gerade den „Deutschen Preis für Dentalhygiene 2024“ der Gesellschaft für Präventive Zahnheilkunde e.V. (GPZ).

Zeigen sich bei älteren Patienten die Effekte strukturierter Prophylaxe und Kariesprävention?
Dr. Elmar Ludwig: 40 Jahre zahnärztliche Präventionsarbeit hinterlassen Spuren – und zwar im positiven Sinne. Die Deutschen Mundgesundheitsstudien belegen, dass Senioren und hochbetagte Menschen heute immer mehr eigene Zähne haben.
Ist die Mundgesundheit der Best-Ager besser als die von hochbetagten Menschen?
Dr. Ludwig: Bei den hochbetagten Menschen sieht die Situation natürlich weniger rosig aus als bei den heutigen Best-Agern, den Menschen zwischen 50 und 65 Jahren. Das liegt zum einen daran, dass es für die Hochbetagten, als diese jung waren, die Prophylaxe in der heutigen Form noch nicht gab oder zumindest sehr wenig verbreitet war.
Zum anderen aber reißt vor allem bei gebrechlichen und pflegebedürftigen Menschen der Kontakt zum Zahnarzt häufig ab. Da sind auch wir Zahnärzte nicht aufmerksam genug. Und aufgrund der eingeschränkten körperlichen bzw. kognitiven Fähigkeiten verschlechtert sich die Mundgesundheit dieser Menschen häufig in kurzer Zeit dramatisch. Mundtrockenheit als Nebenwirkung einer Vielzahl notwendiger Medikamente wirkt zusätzlich als ein Brandbeschleuniger.

Wie steht es um den Zahnerhalt im Alter?
Dr. Ludwig: Der Zahnerhalt ist gerade im Alter von zentraler Bedeutung. Wer gut kauen kann, am besten mit eigenen Zähnen, bleibt länger fit – körperlich und geistig.
Die Prophylaxe hat sich bewährt und wird von vielen Patienten aus Überzeugung angenommen. Aber für manche Menschen reichen die üblichen Prophylaxemaßnahmen zum Zahnerhalt nicht aus. Zudem sollten wir nicht vergessen: Nicht alle Menschen können oder wollen sich die Prophylaxe leisten. Deshalb sehe ich in den parodontalen Behandlungsstrecken, die im Jahr 2021 für gesetzlich versicherte Menschen eingeführt wurden, eine Chance, die Mundgesundheit der älteren Bevölkerungsgruppen aufrecht zu erhalten.
Für pflegebedürftige Menschen können wir jetzt entweder die normale oder die – sehr unbürokratische – sogenannte verkürzte Strecke ohne Genehmigungspflicht anbieten. Was viele nicht wissen: Für pflegebedürftige Menschen sind die Leistungen budgetfrei. Dazu kommen die ebenfalls budgetfreien Leistungen Mundgesundheitsstatus, individueller Mundgesundheitsplan und Mundgesundheitsaufklärung. Diese Leistungen werden aktuell bei maximal 10 % der Anspruchsberechtigten erbracht – da ist Luft nach oben.

Stichwort Zahnersatz: Es gibt eine Vielzahl an unterschiedlichen prothetischen Versorgungen. Wie sieht ein Prophylaxekonzept für Patienten mit Zahnersatz aus?
Dr. Ludwig: Zur Planung eines neuen Zahnersatzes bei älteren Menschen gilt es, die mögliche Erweiterbarkeit im Fall von Komplikationen, z. B. Sekundärkaries sowie Parodontitis, und damit verbunden den Verlust von Ankerzähnen zu berücksichtigen – und dies am besten auch unter erschwerten Bedingungen, z. B. wenn eine Behandlung aufgrund zunehmender Gebrechlichkeit in der Praxis nicht vernünftig möglich ist. Implantate zur Vermeidung herausnehmbarer Prothesen oder zur strategischen Pfeilervermehrung, die Versorgung mit Teleskopprothesen unter Einbeziehung aller Restzähne oder Klammern an zusätzlichen Zähnen zur Absicherung können vor dem Hintergrund später möglicher bzw. notwendiger Rückbaubarkeit und Erweiterbarkeit indiziert sein.
Zudem ist es wichtig, den Fokus verstärkt auch auf die Handhabbarkeit und das Nachsorgekonzept zu richten. Kann der Mensch eine Riegelverankerung selbst bedienen und wird er das auch morgen noch können, wenn eine bereits diagnostizierte Parkinsonerkrankung fortschreitet? Wer kann unterstützen bei der Ein- und Ausgliederung sowie bei der Reinigung eines herausnehmbaren Zahnersatzes und sind alle Beteiligten dazu bereit? Im Rahmen des Recalls ist stets ein Auge darauf zu werfen, ob die Handhabung und Reinigung des Zahnersatzes nach wie vor gewährleistet ist.

Stichwort fitter älterer/hochbetagter Patient: Worauf ist bei diesen Patienten im Rahmen der Prophylaxe zu achten?
Dr. Ludwig: Weniger ist mehr! Sicher, es gibt viele tolle Pflegemittel: Spezielle Zahnbürsten und Zahnpasten sowie Prothesenreinigungscremes, Spüllösungen, technisch ausgefeilte Hilfsmittel für die Reinigung der Interdentalräume, Zungenreiniger oder Prothesenabzieher. Aber diese Mittel muss man auch auseinanderhalten und anwenden können. Ich sage immer KISS: „Keep it simple and safe!“
Multimorbide Menschen haben häufig Schluckstörungen. Deshalb können Spüllösungen kritisch sein. Zudem gilt es, mögliche Mundhygienedefizite im Blick zu haben. Ist der Mensch noch in der Lage, die Zahnbürste sicher in der Hand zu halten? Eine Griffverstärkung kann hier Wunder wirken. Elektrische Zahnbürsten werden mit ihren Geräuschen und Vibrationen nicht immer toleriert. Werden alle Zahnflächen geputzt? Häufig werden die Innenflächen vernachlässigt oder schlicht vergessen. Wie sieht es mit den Zahnprothesen aus? Die mechanische Reinigung von Prothesen ist wichtig, erfordert aber eine ausreichende Handkraft.

Haben Sie einen Tipp für die Reinigung von Prothesen?
Dr. Ludwig: In diesem Zusammenhang möchte ich eine Lanze für Kompressen brechen. Die Größe 5×5 cm (achtlagig) ist für Pflegemaßnahmen im Mund und an Prothesen sehr gut geeignet. Diese kosten mit 1–2 Cent pro Stück fast nichts und sind nachhaltig – auch das ist heute ein Argument, das zählt. Haftcremereste sowohl auf den Prothesen als auch auf den Schleimhäuten lassen sich mit diesen Kompressen gezielt entfernen und die Haftcreme verklebt dann nicht die Bürste.

Stichwort multimorbide Patienten: Was ist bei der Prophylaxe und Anamnese der Patienten zu berücksichtigen?
Dr. Ludwig: Schluckstörungen und motorische sowie kognitive Einschränkungen sind hier die relevanten Aspekte. Darüber hinaus rückt die Frage in den Mittelpunkt, wer bestehende Mundhygienedefizite ausgleicht und Maßnahmen der Mundpflege übernimmt, die der betroffene Mensch selbst nicht mehr durchführen kann. Dabei gilt es, ergonomisch zu arbeiten und Aspiration zu vermeiden.
Sowohl für die Zähne, die Mundhöhle als auch für den Zahnersatz muss man überlegen, wer im häuslichen Umfeld ggf. unterstützen kann. Dafür ist Sensibilität gefragt. Der betroffene Mensch und die mögliche Unterstützungsperson, vor allem Angehörige, sollten im Vorfeld separat befragt werden, ob beide Seiten dazu bereit sind. Die Bereitschaft allein reicht aber nicht aus. Es hat sich bewährt, die notwendigen Maßnahmen auch gemeinsam zu üben.

Haben Sie einen konkreten Tipp für die Mundpflege bettlägeriger Senioren?
Dr. Ludwig: Auch hier kommen wieder die Kompressen ins Spiel. Damit lassen sich z. B. bei bettlägerigen Menschen, die unter Umständen nicht mehr gut aus­spülen können, Speisereste oder auch Zahnpastaschaum sehr gut aus dem Mund auswischen. Auch die Befeuchtung des Mundes oder die Entfernung von ­Borken, also verkrustetem Schleim, ­gelingt mit Kompressen viel besser als mit den weit verbreiteten Schaumstoffsticks, die teurer und alles andere als nachhaltig sind.
Die Kompresse wird dabei um den Finger gewickelt. Wenn man nicht mit dem eigenen Finger in die Mundhöhle der betroffenen Person fassen möchte, weil man Angst hat, dass der Mensch zubeißt, kann die Kompresse genauso gut um die Zahnbürste gewickelt werden. Das nenne ich dann in meinen Fortbildungen immer „Zuckerwatte-Spielen“, geht schnell und kinderleicht.
Stichwort Demenz: Wie lässt sich bei diesen Patienten eine gute Mundgesundheit erhalten?
Dr. Ludwig: Für Menschen mit Demenz gibt es eine Vielzahl an Ideen, wie die Mundhygienemaßnahmen so lange wie möglich selbstständig aufrechterhalten werden können. Genauso gibt es inzwischen sehr gut bewährte Techniken, wie andere Menschen die Mundpflege ohne Abwehr durchführen können. Gerade bei kognitiven Einschränkungen kommt es schnell zu abwehrendem Verhalten, wenn man ein paar grundlegende Dinge nicht beachtet. Die Konzepte dazu heißen „Managing Oral hygiene Using THreat reduction“ (MOUTH) oder „Mouth Care Without a Battle“ (MCWB).
Allgemein sind bei Menschen mit Demenz, auch für die zahnärztliche Behandlung, Techniken der Validation und Beziehungsgestaltung Gold wert. In der Pflege gibt es dafür einen eigenen Expertenstandard. Wir Zahnärzte haben dazu im Studium wenig gehört. In diesem Zusammenhang möchte ich auf „mund-pflege.net“ verweisen.
Lässt sich verhindern, dass ältere Patienten mit Bewegungseinschränkungen dem Zahnarztbesuch fernbleiben?
Dr. Ludwig: Wichtig ist, die Betroffenen selbst sowie Ihr Betreuungs- und Unterstützungsumfeld für die Bedeutung der Mundgesundheit auch in Bezug auf die allgemeine Gesundheit aufzuklären.
Barrierefreiheit beginnt für mich im Kopf. Was meine ich damit? Ein Aufzug oder der schwellenlose Zugang zur Praxis sind nice to have, aber nicht zwingend die Voraussetzung für die zahnärztliche Betreuung von Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf. Fast noch wichtiger ist in meinen Augen, dass das gesamte Praxisteam sensibilisiert ist für Einschränkungen aller Art. Wird bei Einschränkungen der Mobilität offen Unterstützung angeboten, z. B.:
„Klingeln Sie gerne unten am Hauseingang. Wir holen Sie ab und begleiten Sie nach dem Besuch bis vor die Haustür!“ Oder: „Wenn Sie sich unsicher fühlen, weil es im Herbst rutschig bzw. im Winter glatt ist, geben Sie uns gerne Bescheid – es ist kein Problem, wenn Sie einmal einen Termin nicht wahrnehmen wollen. Im Notfall kommen wir auch gerne bei Ihnen vorbei.“
Eine Stunde Prophylaxe kann belastend sein. Wir bieten gerne kurze Termine, diese dafür häufiger, an. Dann ist es auch für die Praxis nicht so tragisch, wenn einmal ein Termin abgesagt wird.
Lese- und Lagerungshilfen sind weitere Merkmale einer gut gelebten Willkommenskultur. Dazu ein Lächeln auf den Lippen, häufiges Lob, den Menschen einmal mehr mit Namen ansprechen und bei der Terminvergabe bewusst danach fragen, wann es für alle Beteiligten am besten passt.
Hausbesuche sind in meinen Augen übrigens die beste und glaubwürdigste Werbung, die man als Zahnarzt machen kann. Mit wenig Aufwand und auch ohne komplexe Instrumentierung kann man hier schon viel Gutes tun.

Stichwort Prophylaxe in Pflegeeinrichtungen: Ist eine gute Mundhygiene noch möglich?
Dr. Ludwig: Wir Zahnärzte können mit stationären Pflegeeinrichtungen seit 2014 Kooperationsverträge schließen. Seit 2019 sind diese für die Einrichtungen eigentlich sogar verpflichtend. Seit 2018 können wir zudem zweimal im Jahr für GKV-Patienten Zahnstein, einen Mundgesundheitsstatus, einen individuellen Mundgesundheitsplan und Mundgesundheitsaufklärung zu Lasten der Krankenkassen erbringen – und das nicht nur in der Pflegeeinrichtung, sondern auch in der Praxis oder in der Häuslichkeit. Und seit 2021 gibt es die parodontalen Behandlungsstrecken für Menschen mit zugeordnetem Pflegegrad – und noch mal: alles budgetfrei! Da geht eine ganze Menge.

… und wer übernimmt die tägliche Mundhygiene?
Dr. Ludwig: In der Tat reichen die Kenntnisse und Kompetenzen zur Mundgesundheit, die Pflegekräften im Rahmen ihrer Ausbildung vermittelt werden, für eine bedarfsgerechte Mundpflege nicht mehr aus. Der Zahnstatus der Bewohner ist heute viel komplexer als früher. Da sind auch wir Zahnärzte gefordert, aber nicht wenigen von uns fehlt selbst das notwendige Wissen, um im Setting der Pflege die Mundhygiene bei multimorbiden Menschen durchzuführen.
Deshalb war es wichtig, dass im Jahr 2023 der Expertenstandard zur Förderung der Mundgesundheit in der Pflege des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege final veröffentlich wurde. Mit diesem Expertenstandard haben wir endlich ein bundesweit abgestimmtes Fachwissen und Handlungsempfehlungen. Besonders hat es mich gefreut, dass dieser Expertenstandard interprofessionell entwickelt wurde und ich Teil der Expertenarbeitsgruppe sein durfte.
Unter dem Strich: Wir haben heute eine konkrete Vorstellung, worauf es ankommt und wie es geht. Sicher, der Fachkräftemangel in der Pflege und auch in der zahnmedizinischen Versorgung ist eine Herausforderung. Aber gerade deshalb war es wichtig, Schulungs- und Versorgungskonzepte zu entwickeln, die eine effiziente Unterstützung mit Augenmaß erlauben. Selbst wenn wir Zeit und Personal im Überfluss hätten, kommt trotzdem wenig dabei heraus, wenn diese Menschen nicht wissen, wo sie hinschauen müssen oder wie sie effektiv arbeiten. Wer heute eine Minute Zeit hat, kann in dieser Zeit viel Gutes tun.

Ein Blick in die Zukunft: Was ist jetzt zu tun, um in den nächsten Jahren die steigende Zahl älterer Patienten adäquat zu versorgen?
Dr. Ludwig: Wir leben in einer Gesellschaft des längeren Lebens und die Zahl pflegebedürftiger Menschen nimmt zu. Die gesunden und fitten alten Menschen können wir mit den uns vertrauten und bekannten Konzepten hervorragend zahnärztlich betreuen. Aber für die zunehmende Zahl pflegebedürftiger Menschen sollte jeder von uns mit der Zeit ein Konzept in der eigenen Praxis entwickeln. Nicht alle von uns müssen Kooperationsverträge mit Pflegeeinrichtungen schließen und erst recht nicht alle von uns müssen Narkosen bei Menschen durchführen, die in ihrer Kooperationsfähigkeit stark eingeschränkt sind. Aber ein Rollator oder ein Rollstuhl, Schluckstörungen und Demenz, ein Medikationsplan oder rechtliche Aspekte in der Betreuung sowie das Ausstellen eines Transportscheines oder auch ein Hausbesuch mit geringer Instrumentierung sollten kein Problem sein. Hierfür gibt es inzwischen hervorragende Fortbildungsangebote aus der Praxis für die Praxis.
In der Zahnmedizin sind wir nicht glaubwürdig, wenn wir den Menschen sagen, wie wichtig gesunde Zähne und gesundes Zahnfleisch sind und dass sie regelmäßig zur professionellen Zahnreinigung zu uns kommen sollen, wir aber gleichzeitig den Menschen erklären, dass wir keine Hausbesuche machen und den Faden abreißen lassen, nur weil die Menschen nicht und nur mit großem Aufwand zu uns kommen können. Und das, obwohl der Gesetzgeber wichtige und richtige Weichen zur bedarfsgerechten zahnärztlichen Betreuung dieser Menschen gestellt hat. Hausbesuche für pflegebedürftige Menschen gehören zum Versorgungsauftrag und können budgetfrei erbracht werden.
Es wäre wichtig, wenn schon im Studium der Zahnmedizin und in der Aus- und Fortbildung der zahnmedizinischen Fachangestellten mehr für diese neuen Herausforderungen zu sensibilisieren. Die neue Approbationsordnung lässt hoffen, aber es sind noch einige dicke Bretter zu bohren. Am Ende gilt: Wer nicht mit der Zeit geht, geht mit der Zeit. Oder positiv ausgedrückt: Auf zu neuen Ufern!

Herzlichen Dank für das hoch informative Gespräch, Herr Dr. Ludwig.  
(emh)


Dr. Elmar Ludwig 

war Mitglied der Arbeitsgruppe des Expertenstandards Förde- rung der Mundgesundheit in der Pflege. Er ist Mit-Initiator der Internet-Plattform „mund- pflege.net“, Referent für Alters- zahnheilkunde der LZK Baden- Württemberg und stellv. Vorsitzender des Ausschusses Alterszahnmedizin der BZÄK.
www.zahn-ulm.de
Foto: privat

 

Tipps für weitere Informationen von Dr. Elmar Ludwig:
Auf der Plattform „mund-pflege.net“ werden alle relevanten Fragen zur Förderung der Mundgesundheit in der Pflege mit einer Vielzahl an Bildern und Videos veranschaulicht.

­Die LZK Baden-Württemberg bietet vielfältige Unterstützungsmaterialien zur Alterszahnmedizin und Inklusiven Zahnmedizin auf ihrer Homepage an

Das Handbuch Mundhygiene der BZÄK orientiert sich an den Empfehlungen des Expertenstandards „Förderung der Mundgesundheit in der Pflege“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege