Expertenzirkel

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Bulk-Fill-Komposite sind seit vielen Jahren auf dem Markt und haben mittlerweile in Europa einen geschätzten Marktanteil von 10 bis 20 Prozent am gesamten Umsatz innerhalb des Kompositmarkts, Tendenz steigend. Die Datenlage für diese Materialien ist gut. Auch die vorliegenden Langzeitdaten sehen für die Bulk-Fill-Komposite vielversprechend aus. Vier Expertinnen und Experten diskutieren diese Materialgruppe aus unterschiedlichen Perspektiven, vor allem unter dem Aspekt Praxisrelevanz.

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Welchen Marktanteil haben Bulk-Fill-Komposit-Materialien in Deutschland und im internationalen Vergleich?
Dr. Andrea Leyer-Behm: In den europäischen Märkten schätzen wir den Marktanteil von Bulk-Fill-Kompositen am Gesamtumsatz der Kompositmärkte um die 10 bis 20 Prozent ein. In den USA beispielsweise liegt der Marktanteil dieser Komposite am Gesamtumsatz der Kompositmärkte circa zwischen 15 und 20 Prozent.

Sind Bulk-Fill-Komposite schon flächendeckend in der Praxis angekommen, beziehungsweise wie viele Zahnärzte/Praxen arbeiten damit?
Prof. Dr. Roland Frankenberger: Die letzten Erhebungen, die ich kenne, sprechen von rund 40 Prozent.

Seit wann gibt es Bulk-Fill- Materialien und wie sieht die Chronologie in der (Weiter-) Entwicklung dieser Materialien aus?
Prof. Frankenberger: Das erste Bulk-Fill-Komposit kam 2003 auf den deutschen Markt.
Dr. Leyer-Behm: Mit QuixFil führte Dentsply 2003 das erste Bulk-Fill-Komposit auf dem Markt ein. Es folgten ein, zwei weitere Produkte, die eine Aushärtetiefe von bis zu 4 mm versprachen. 
Allerdings konnten sich diese Bulk-Fill- Produkte zunächst nicht erfolgreich auf dem Markt etablieren.
Prof. Frankenberger: Richtig interessant wurde es erst ab der Einführung des ersten Bulk-Fill-Flowables, dessen erste Vorläufer ich ab circa 2008 präklinisch getestet habe.
Dr. Leyer-Behm: 2010 kam aufgrund der fließfähigen Konsistenz des ersten Bulk-Fill-Flowables SDR von Dentsply neue Dynamik beim Thema Bulk-Fill auf.
Ulf Krueger-Janson: Dann hat man sich mit dieser Technologie beschäftigt, um die Aushärttiefe, die Festigkeit und Farbadaption zu optimieren.
Dr. Leyer-Behm: Mittlerweile gibt es eine ganze Bandbreite an verschiedenen Bulk-Fill-Kompositen, die sich anhand ihrer Viskosität in zwei Gruppen einteilen lassen: die niedrigviskösen fließfähigen und die modellierbaren, höher viskösen Bulk-Fill-Komposite. Neben der kontinuierlichen Optimierung der mechanischen und ästhetischen Materialeigenschaften ist die aktuellste große Weiterentwicklung auf diesem Gebiet die Einführung niedrigvisköser Bulk-Fill-Komposite wie Venus Bulk Flow ONE. Dieses benötigt keine separate Deckschicht aus einem herkömmlichen Komposit und befolgt zusätzlich noch das Einfarbkonzept, passt sich also als universelle Farblösung der umgebenden Zahnhartsubstanz an.
Prof. Frankenberger: Die Bulk-Fill-Flows sind im Handling sehr gut und helfen, die manchmal schwierige Adaptation von Komposit an die Zahnhartsubstanzen zu verbessern, gerade in minimalinvasiven, untersichgehenden Kavitäten. Ein weiterer Meilenstein waren die zusätzlichen Initiatorsysteme (neben dem klassischen Campherchinone), welche zusammen mit Polywave-Lampen sehr gut bei der effektiven Durchhärtung bis 4 mm funktionieren.

Herr Prof. Frankenberger, wie ist die aktuelle Datenlage zu den Bulk-Fill- Materialien?
Prof. Frankenberger: Die aktuelle Datenlage ist sehr gut [1–3]. Allerdings existieren nicht für alle auf dem Markt verfügbaren Materialien auch wirklich Langzeitdaten.
Auch unsere eigenen klinischen Langzeitstudien zu Bulk-Fill-Kompositen sind ohne Ausnahme vielversprechend.

Seit wann verwenden Sie Bulk- Fill-Komposite im klinischen Alltag und welche Materialeigenschaften haben Sie überzeugt?
Prof. Frankenberger: Wir verwenden diese Komposite in unserer Klinik routinemäßig seit zehn Jahren. Mich überzeugen bei den fließfähigen Varianten vor allem die Selbstadaptation in der Tiefe und die perfekte Kompatibilität mit minimalinvasiven Kavitäten. Die modellierbaren Bulk-Fill-Komposite verwende ich weniger oft, aber bei Spezialfällen wie ausgedehnten MIH-Restaurationen sehr gerne.
Krueger-Janson: Am Anfang war ich zurückhaltend. Mir war die Transluzenz zu hoch und ich fand die ästhetischen Aspekte unzureichend. Mittlerweile sehe ich den Vorteil von Bulk-Fill-Materialien darin, dass sie ein schnelles, effektives Arbeiten mit farblich ansprechender Adaption an die Zahnstrukturen ermöglichen.
Dr. Özgür Padrok: Ich verwende das Venus Bulk Flow ONE seit gut neun Monaten. Für die Versorgung von Kindern sehe ich bei den fließfähigen Bulk-Fill-Kompositen große Vorteile: Mit Venus Bulk Flow ONE lege ich schnell eine hochwertige Füllung. Zusätzlich hat mich die gute Polierbarkeit positiv überrascht. Das Material schmiert nicht und man erreicht schnell glatte Oberflächen.

Frau Dr. Leyer-Behm, welche Materialeigenschaften begründen die Erfolgsgeschichte der Bulk-Fill- Methode?
Dr. Leyer-Behm: Ein häufiger Wunsch im zahnärztlichen Praxisalltag ist der nach einer vereinfachten und zeitsparenden Füllungstherapie. Diesem Wunsch entsprechen Bulk-Fill Komposite, da sie im Vergleich zu herkömmlichen Kompositfüllungsmaterialien eine deutlich erhöhte Inkrementschichtstärke erlauben. Das bedeutet eine vereinfachte und zeitsparendere Füllungstherapie. Eine kürzere Behandlungsdauer ist nicht nur für den Zahnarzt wünschenswert, sondern auch für den Patienten angenehmer.
Hinzu kommt, dass die Bulk-Fill-Komposite insbesondere in der minimalinvasiven Füllungstherapie eine attraktive Alternative zu den herkömmlichen Kompositen darstellen. Gerade bei Kavitäten mit kleiner okklusaler Zugänglichkeit, zum Beispiel Slot-Kavitäten oder Tunnelpräparationen, lässt sich die Inkrementtechnik praktisch nur sehr schwer umsetzen. Hier bieten vor allem die fließfähigen Bulk-Fill-Materialien einen großen Vorteil. Denn sie lassen sich mit der dünnen Applikationskanüle gut einbringen und weisen aufgrund ihrer niedrigen Viskosität ein entsprechendes Anfließverhalten auf. Zudem bescheinigen umfangreiche Übersichtsarbeiten diesen Materialien eine gute klinische Performance [4, 5].

Welche Entscheidungskriterien spielen bei der Auswahl des Bulk-Fill-Komposits eine Rolle?
Dr. Leyer-Behm: Ein Punkt ist die Handlingspräferenz des Zahnarztes – ob eher ein pastöses oder ein fließfähiges Material in der Anwendung bevorzugt wird.
Krueger-Janson: Für mich sind es die Punkte leichte Verarbeitung und ein breites Verarbeitungsspektrum.
Dr. Padrok: Aus meiner Perspektive als Kinderzahnärztin achte ich vor allem auf die Schnelligkeit und eine sehr gute Farbanpassung in Milchzähnen. Auch die Qualität durch Komposit-Technologie, Anfließ- und Standfestigkeit, sowie die Polierbarkeit spielen eine Rolle.
Prof. Frankenberger: Zunächst werfe ich einen Blick in unsere umfangreiche In-vitro-Datenbank. Daraus können wir schon einmal sehr viele Erkenntnisse zu Schrumpfung, Abrasion, Haftung et cetera gewinnen. Die in-vitro gut bewerteten Materialien werden dann vor allem auf klinische Handlingseigenschaften getestet, bevor wir uns für ein Produkt entscheiden.

Stichwort „überschichten“. Die meisten Hersteller geben an, dass man ihre Bulk-Füllung abschließend mit einer 2 mm Schicht aus traditionellem Komposit überschichten muss. Was steckt dahinter?
Dr. Leyer-Behm: Normalerweise müssen die niedrigviskösen Bulk-Fill-Komposite im Gegensatz zu den hochviskösen Bulk-Fill-Materialien mit einer okklusalen circa 2 mm dicken Deckfüllung aus hochgefülltem Komposit überschichtet werden…
Krueger-Janson: …weil durch die Überschichtung mit einem pastösen Material die Härte- und Abrasionsstabilität gewährleistet werde.
Prof. Frankenberger: Primär geht man davon aus, dass die höher gefüllten modellierbaren Komposite am approximalen Kontaktpunkt durch diese Technik weniger abradieren. In zweiter Linie ist es eine simple Handlingfrage, da man bei guter okklusaler Modellation einfach Zeit beim Ausarbeiten spart.
Dr. Padrok: Bei dem von mir verwendeten Venus Bulk Flow ONE geht es ohne zusätzliche Deckschicht.
Dr. Leyer-Behm: Dieses Material stellt eine Ausnahme dar. Es ist das erste fließfähige Bulk-Fill-Komposit, das ohne eine zusätzliche separate Deckschicht auskommt. Interne und externe Untersuchungen bestätigen, dass sich Venus Bulk Flow ONE aufgrund seiner guten mechanischen Eigenschaften, zum Beispiel hohe Biegefestigkeit und Abrasionsstabilität, für okklusale Restaurationen im Seitenzahnbereich eignet, ohne dass eine separate kaukrafttragende Deckschicht benötigt wird, so unter anderem Ilie et al., 2022 [6], sowie interne Messungen bei Kulzer.

Gibt es Herausforderungen im Handling von Bulk-Fill-Kompositen?
Krueger-Janson: Das Material ist völlig unkompliziert zu verarbeiten. Bei bestimmten Herausforderungen kann auch eine Kombination von fließfähigem und pastösem Material die Vorgehensweise wesentlich erleichtern.
Dr. Padrok: Es ist auch keine besondere Vorbereitung nötig und ich kann meine gewohnten Praxis-Adhäsive verwenden. Das Material fließt selbst in den Kavitätenkästen gut an die Ränder an.
Prof. Frankenberger: Ich bezeichne Bulk-Fill-Flowables eher als „Fehler-Vermeidungs-Materialien“.
Dr. Leyer-Behm: Prinzipiell benötigen Bulk-Fill-Materialien die gleiche sorgfältige Vorbereitung wie herkömmliche Komposite. Es kann sehr hilfreich sein, die Kavitätentiefe zu Beginn mit einer PA-Sonde zu messen, um die maximale Schichtstärke eines Bulk-Fill-Materials nicht zu überschreiten. Bei der Anwendung an sich sollte man bei der Verwendung eines fließfähigen Bulk-Fill Materials im approximalen Bereich auf eine gute Adaptation der Matrize mit dichtem Verschluss mittels Keil achten, insbesondere im zervikalen Bereich, um einen dortigen Materialüberschuss zu vermeiden. Zudem sollte man bei der Wiederherstellung von Kontaktpunkten mit einem fließfähigen Bulk-Fill-Material auf eine gute Adaptation der Matrize an die Zahnoberfläche, sowie eine entsprechende Konturierung achten, da die fließfähigen Materialien während der Applikation keinen Druck aufbauen.
Eine gute Übersicht zu diesem Thema bieten übrigens die „Guidelines for using bulk filled resin composites“ von Richard Price [8].

In welchen Fällen verwenden Sie ein Universalkomposit und wann entscheiden Sie sich für Bulk-Fill?
Krueger-Janson: Bisher verwende ich Bulk-Fill-Komposite eher bei kleineren Kavitäten, obwohl die Farbadaption schon sehr gut ist. Das liegt sicher an der Routine im Behandlungsablauf. Einen großen Vorteil, besonders des Flow-Materials, stellt die hohe Festigkeit dar. Als primäre palatinale Verschalungs- und Funktionsschicht verfügt das Material über verlässliche abrasionsstabile Eigenschaften.
Prof. Frankenberger: Im Frontzahnbereich nehme ich ein modellierbares und fließfähiges „Universalkomposit“ gleichermaßen oft, in der Klasse IV mehr ein modellierbares und zum Beispiel beim Diastemaschluss fast nur Flowable-Materialien. Bulk-Fill-Materialien verwende ich ausschließlich im Seitenzahnbereich als Adhäsions- und Adaptations-Promotor in der tieferen Kavitätenhälfte.
Dr. Padrok: Toleriert ein Patient eine längere Behandlungszeit, nutze ich ein Universalkomposit. Das schnellere und anfließende Bulk-Fill-Material ist mittlerweile das Standardmaterial in meiner Praxis. Es gibt aber Versorgungen, da kombiniere ich die Materialien.
Dr. Leyer-Behm: Bei großen zeitsparend zu versorgenden Kavitäten und bei der minimalinvasiven Füllungstherapie eignen sich Bulk-Fill-Materialien. Insbesondere die fließfähigen Bulk-Fill-Materialien lassen sich beispielsweise gut für minimalinvasive Füllungen mit eingeschränktem okklusalem Zugang verwenden und auch zum adhäsiven Verschluss von endodontischen Zugangskavitäten. Für Frontzahnfüllungen, Höckeraufbauten oder eine Kauflächenmodellation eignet sich ein herkömmliches Komposit am besten, wobei die bulk & body Technik aber auch im Seitenzahnbereich eine attraktive Möglichkeit darstellt.

Bulk-Fill-Materialien für die Restauration von großen Kavitäten im Seitenzahnbereich – gelingt dies tatsächlich zahnsubstanzschonender als bei indirekten Versorgungen? Wo liegen die Limitationen?
Dr. Leyer-Behm: Grundsätzlich ist eine direkte Restauration immer zahnhartsubstanzschonender als eine indirekte Restauration. Die Materialeigenschaften der modernen Komposite erlauben heute selbst die direkte substanzschonende Restauration von großen Kavitäten mit Höckerbeteiligung. So wird in der S1-Handlungsempfehlung „Komposit im Seitenzahnbereich“ [7] für direkte Kompositrestaurationen im kaulasttragenden Seitenzahnbereich unter anderem die Indikationsempfehlung „Versorgung von Klasse-I- und Klasse-II-Kavitäten einschließlich Ersatz von einem oder mehreren Höckern“ gegeben. Prinzipiell können für diese Indikation freigegebene Bulk-Fill-Komposite bei der Versorgung tiefer Kavitäten, wenn eine zeitintensive Inkrementtechnik schwierig umzusetzen ist, eine gute Ergänzung zu den herkömmlichen Universalkompositen darstellen.
Prof. Frankenberger: Nach 33 Jahren klinischer Erfahrung mit Komposit kann ich klar feststellen: Riesenkavitäten sind oft leichter zu restaurieren als superkleine. Prinzipiell geht es aber bei sehr ausladenden Kavitäten weniger um die schiere Machbarkeit, denn machbar ist vieles. Am Ende des Tages geht es schon um die Honorierung, wenn ich für einen kompletten Aufbau der Kaufläche 45 Minuten und länger brauche.
Die Limitationen bei so großen direkten Restaurationen liegen vor allem in der Abrasion jenseits der 10-Jahres-Marge. Das wissen wir von unseren MIH-Restaurationen, die bei Beteiligung aller Höcker in der Regel nach 15 Jahren „fertig“ sind. Das ist bei indirekten Restaurationen besser.
Aber unser Merksatz heißt ja: „Composite first – Ceramic second“. Das stellt keine Bewertung dar, sondern eine Indikation nach Lebensalter: Der junge Patient bekommt zu 90 Prozent direkte Restaurationen, weil es immer ein bisschen minimalinvasiver ist – bei Älteren darf es gerne auch mal die Keramik sein.
Dr. Padrok: Ich versorge Kinder. Limits habe ich keine ausgemacht. Selbst abgebrochene Fragmente an Frontzähnen habe ich schon mit Venus Bulk Flow ONE wieder angeklebt. Bei MIH und 
Höckeraufbauten kombiniere ich oft klassisches Komposit und Venus Bulk Flow One.

Eine Frage an Sie beide, Herr Prof. Frankenberger und Herr Krueger- Janson: Ist Ästhetik eine Limitation von Bulk-Fill-Materialien?
Prof. Frankenberger: Ja, das ist mir aber im distalen Kasten eines oberen Sechsers egal. Da heißt es: „Performance over Esthetics“.
Krueger-Janson: Ich kann konstatieren, dass die Farbadaption erstaunlich gut ist. Einen Aufbau flächendeckender vestibulärer Bereiche im Frontzahnbereich würde ich allerdings nicht vornehmen.

Frau Dr. Padrok, was macht Bulk-Fill für die Kinderzahnheilkunde attraktiv?
Dr. Padrok: Bei Kindern muss es schnell gehen, darf aber nicht auf Kosten der Qualität gehen. In vielen Praxen werden Kinder leider eher selten mit Kompositen versorgt. Man hat Sorge um den sicheren adhäsiven Verbund. Aus meinem Arbeitsalltag kann ich sagen: Komposit funktioniert auch bei Kindern. Dank schneller Verarbeitung kann ich eine hochqualitative Versorgung realisieren.

Stichwort Wirtschaftlichkeit: Welchen Anteil haben „wirtschaftliche Seitenzahnfüllungen“ unter allen Füllungen?
Krueger-Janson: Das kann unter standortbezogenen sowie versorgungsspezifischen Aspekten von unterschiedlicher Bedeutung sein.
Dr. Padrok: Bei Kindern sind alle Seitenzahnfüllungen unter dem Aspekt „wirtschaftlich“ zu legen. Eine Kinderbehandlung dauert länger. Um dennoch wirtschaftlich zu arbeiten, braucht es ein schnelles Material, gute Prozesse und ein eingespieltes Team.
Prof. Frankenberger: Wirtschaftliche Seitenzahnfüllungen aus Komposit gibt es nicht.
Welche Patientengruppen sind für Bulk-Fill-Versorgungen prädestiniert?
Krueger-Janson: Alle Patienten …
Dr. Leyer-Behm: … von jung bis alt. Gerade in der Kinderzahnheilkunde ist es vorteilhaft, wenn das zeitaufwendige Schichten umgangen werden kann.
Dr. Padrok: Genau, immer dann, wenn es schnell gehen muss und eine Zuzahlung nicht machbar ist – also bei Kindern.
Prof. Frankenberger: Milchmolaren sind eine 1A-Indikation, minimalinvasive Primärläsionen bei Jugendlichen und Erwachsenen ebenfalls. Bei sehr großen Kavitäten sehe ich den Vorteil weniger, eventuell helfen hier „Sculptable Bulk-Fill-Komposite“ etwas.

Wo stehen die Bulk-Fill-Komposits in fünf Jahren?
Krueger-Janson: Das Potenzial ist sehr hoch, da eine noninvasive additive Behandlung zunehmend von den Patienten gewünscht wird. Bei der Entwicklung wird sicher noch einiges passieren.
Dr. Padrok: Jede Praxis wird dann ein Bulk-Flow-Material im Schrank haben und wer es in fünf Jahren noch nicht verwendet, der hat „wirtschaftlich arbeiten“ nicht begriffen.
Prof. Frankenberger: Ich sehe die Marktdurchdringung bei 80 Prozent.
Dr. Leyer-Behm: Generell wird die Simplifizierung ein weiterhin bestehender Trend bleiben.

Herzlichen Dank an Sie alle für diese informative Gesprächsrunde.

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Literaturhinweise

[1] Sengupta A, Naka O, Mehta SB, Banerji S. The clinical performance of bulk-fill versus the incremental layered application of direct resin composite restorations: a systematic review. Evid Based Dent. 2023 Sep;24(3):143. doi: 10.1038/s41432–023–00905–4.
[2] Parra Gatica E, Duran Ojeda G, Wendler M. Contemporary flowable bulk-fill resin-based composites: a systematic review. Biomater Investig Dent. 2023 Feb 22;10(1):8–19.
[3] Arbildo-Vega HI, Lapinska B, Panda S, Lamas-Lara C, Khan AS, Lukomska-Szymanska M. Clinical Effectiveness of Bulk-Fill and Conventional Resin Composite Restorations: Systematic Review and Meta-Analysis. Polymers (Basel). 2020 Aug 10;12(8):1786.
[4] Veloso S, Lemos A, de Moraes S, Vasconcelos B, Pellizzer E, Monteiro G. Clinical performance of bulk-fill and conventional resin composite restorations in posterior teeth: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Invest 2019 23(1):221-233
[5] Kunz P, Wambier L, Kaizer M, Correr G, Reis A, Conzaga C. Is the clinical performance of composite resin restorations in posterior teeth similar if restored with incremental or bulk-filling techniques? A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2022 Mar 26(3): 2281-2297
[6] Ilie N, Moldovan M, Ionescu AC. Microstructure and Mechanical Behavior of Modern Universal-Chromatic and Bulk-Fill Resin-Based Composites Developed to Simplify Dental Restorative Procedures. J Funct Biomater. 2022 Oct 7;13(4):178
[7] S1-Handlungsempfehlung „Komposit im Seitenzahn- bereich“ von Federlin et al., 2016 

Tipps für die Anwendung:
[8] „Guidelines for using bulk filled resin composites“ von Richard Price, Issue 4, 2017, CDA Essentials