Abrechnung

Endodontie beim Kassenpatienten

Aufwendige Wurzelkanalbehandlungen werden im BEMA längst nicht zeitgemäß honoriert. Die Möglichkeiten des Zahnerhalts haben sich deutlich verbessert, der erheblich höhere Zeitaufwand spiegelt sich indessen keineswegs in der BEMA-Honorierung wider. Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ist die endodontische Behandlung häufig Gegenstand von Fragen. Wann gilt die Wurzelbehandlung als Vertrags-, wann als Privatleistung, und gibt es Leistungen, die zusätzlich berechnet werden können, ohne das Zuzahlungsverbot zu verletzen?

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Meinardus/DÄV

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In den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen findet sich unter dem Abschnitt B III (Konservierende vertragszahnärztliche Behandlung) eine ganze Reihe von Bestimmungen zur Wurzelkanalbehandlung bleibender Zähne. Diese Bestimmungen stellen wir vor und geben Erläuterungen, die den Umgang mit dieser Thematik in der täglichen Praxis erleichtern.

Ist ein Erhalt des Zahns mit anderen Mitteln nicht möglich, kann eine Wurzelkanalbehandlung – unter Berücksichtigung der speziellen Richtlinien – durchgeführt werden. Die bis zur Entscheidung zur endodontischen Behandlung erbrachten Maßnahmen können abgerechnet werden. Eine nachvollziehbare Dokumentation ist ratsam.

Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist grundsätzlich nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitbarkeit und die Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben sind. Lassen sich bei einem Zahn nicht sämtliche Kanäle bis in unmittelbare Apexnähe aufbereiten und füllen, kann diese Leistung nicht zulasten der GKV abgerechnet und muss privat mit dem Patienten vereinbart werden. Auch Therapieversuche können nur auf der Grundlage einer Privatvereinbarung erfolgen. Insbesondere die Behandlung von Molaren wirft immer wieder Fragen auf. Gerade in diesem Bereich ist die endodontische Therapie durch die Richtlinien erheblich eingeschränkt. Dabei bedeutet natürlich „nicht zulasten der GKV“ nicht gleichzeitig „nicht indiziert“.

Geschlossene Zahnreihe

Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel angezeigt, wenn damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann. Eine geschlossene Zahnreihe ist dann gegeben ist, wenn mesial des endodontisch zu behandelnden Molaren alle Zähne vorhanden sind. Wenn eine Lücke durch Lückenschluss, festsitzenden funktionstüchtigen Zahnersatz oder Implantate bereits früher geschlossen worden ist, liegt eine geschlossene Zahnreihe vor. Lücken, deren Versorgung nicht im Zusammenhang mit dem endodontisch zu behandelnden Molaren stehen, stellen keine Unterbrechung der geschlossenen Zahnreihe dar.

Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel angezeigt, wenn damit eine einseitige Freiendsituation vermieden wird. Eine Freiendsituation ist dann gegeben, wenn hinter dem letzten Zahn der Zahnreihe ein Teil des Alveolarkamms nicht mit natürlichen Zähnen bestückt ist. Bei der Beurteilung, ob durch die Wurzelkanalbehandlung eine einseitige Freiend‧situation vermieden wird, ist eine umfassende Betrachtung anzustellen. In die Entscheidungsfindung sind Befund und Alter des Patienten, die Antagonistensituation, die Bezahnung der kontralateralen Seite und die bestehende prothetische Versorgung mit einzubeziehen.

Die Freiendsituation

Aus Anlass einer Anfrage des Sozialgerichts Frankfurt hat die KZBV zum Thema „Freiendsituation“ Stellung genommen. Unter einer Freiendsituation wird eine solche verstanden, bei der ein oder mehrere endständige Zähne in einer Zahnreihe fehlen, wobei der Weisheitszahn nicht mitgezählt wird. Unter einer einseitigen Freiendsituation versteht man eine solche, bei der ein oder mehrere endständige Zähne in einem Quadranten einer Zahnreihe fehlen, wobei der Weisheitszahn nicht mitgezählt wird.

Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist in der Regel angezeigt, wenn damit der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird. Der Zahnersatz muss auf absehbare Zeit funk‧tions‧tüchtig sein. Zeichnet sich bereits zum Zeitpunkt der endodontischen Behandlung ab, dass der Zahnersatz in absehbarer Zeit erneuerungsbedürftig wird oder ist die Funktionstüchtigkeit schon jetzt nicht mehr gegeben, ist eine endodontische Behandlung eines solchen Molaren nicht mehr Bestandteil der vertragszahnärztlichen Behandlung.

Private Vereinbarungen

Auch in folgenden Fällen ist die gesamte Wurzelkanalbehandlung mit dem Patienten privat zu vereinbaren:

• Die Aufbereitbarkeit und die Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze sind voraussichtlich nicht gegeben.
• Mit vertragszahnärztlichen Methoden kann ein Behandlungserfolg nicht erreicht werden (also ohne Lupenbrille usw.).
• Der Arbeits- und Zeitaufwand und die apparativen Notwendigkeiten übersteigen das Maß des wirtschaftlich Notwendigen.

Wird die komplette Wurzelkanalbehandlung als Privatleistung erbracht, muss nach dem Patientenrechtegesetz (s. § 630c Abs. 3 BGB) dem Patienten vorab eine Kosteninformation in Textform gegeben werden, da die Kostenübernahme durch Dritte nicht gewährleistet ist. Diese Information muss nicht in Form eines Heil- und Kostenplans erfolgen.

Abrechnungsmöglichkeiten

Eine besondere schriftliche Vereinbarung ist gesetzlich nicht vorgeschrieben, aber dennoch empfehlenswert. Grundsätzlich gilt bei der Wurzelkanalbehandlung das Zuzahlungsverbot zu vertragszahnärztlichen Leistungen. Was bedeutet „Zuzahlung“? Es bedeutet, dass der Patient zu einer Leistung, die grundsätzlich die GKV bezahlt, die Differenz zwischen Bema-Honorar und GOZ-Honorar bezahlt, d. h., die Leistung wird geteilt. Seit 2005 (Einführung der Festzuschüsse Zahnersatz) gibt es nur noch einen zulässigen Zuzahlungsbereich, das ist die Füllungstherapie.

In diesem Fall wird, wenn der Patient eine höherwertige Füllung wünscht, der Kassenanteil über die Quartalsabrechnung der GKV in Rechnung gestellt und vom GOZ-Honorar abgezogen. Diese Vorgehensweise ist in allen anderen Abrechnungsbereichen, so auch in der Endodontie, nicht zulässig. Zulässig ist hier lediglich, selbstständige Leistungen privat in Rechnung zu stellen. Im Folgenden stellen wir Ihnen einige Leistungen in der Endodontie sowie deren Abrechnungsmöglichkeiten vor:

Der Schmerzfall

Bei der Diskussion um mögliche Privatleistungen im Zusammenhang mit der Versorgung endodontisch erkrankter Zähne sollte immer berücksichtigt werden, dass mit Schmerzpatienten in keinem Fall im Vorfeld eine Vereinbarung getroffen werden darf.

Christine Baumeister-Henning
ist seit 1982 im Praxismanagement aktiv und zertifizierte Z-PMS-Moderatorin, Business-, Team- und Konfliktcoach, Sachverständige für Gebührenrecht.
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