Abrechnungstipp: Aufbaufüllung nach Nr. 2180 GOZ
Im zweiten Teil der Mini-Serie rund um gebührenrechtliche Fragen zur Aufbaufüllung nach Nr. 2180 GOZ gilt das Augenmerk den vielfältigen Berechnungsbestimmungen. Diese erscheinen zumindest auf den ersten Blick eigentlich recht schlicht.
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Auf den zweiten Blick hingegen ergibt sich ein anderes Bild. Das zeigen die zugehörigen Berechnungsbestimmungen, die auffällig umfangreich vom Verordnungsgeber formuliert wurden.
- Die Leistungen nach den Nummern 2180, 2190 oder 2195 sind neben den Leistungen nach den Nummern 2150 bis 2170 nicht berechnungsfähig.
- Die Leistung nach der Nummer 2180 ist neben der Leistung nach der Nummer 2190 nicht berechnungsfähig.
- Die Leistung nach der Nummer 2195 ist neben der Leistung nach der Nummer 2180 berechnungsfähig.
- Die Leistungen nach den Nummern 2180, 2190 und/oder die Leistung nach der Nummer 2195 sind je Zahn nur jeweils einmal berechnungsfähig.
Die erste Bestimmung erscheint zwar eindeutig, jedoch zahnmedizinisch nicht immer logisch. Ein devitaler Zahn, der beispielsweise mit einem Glasfaserstiftaubau nach Nr. 2195 GOZ dauerhaft versorgt werden kann, benötigt nicht zwangsläufig immer auch eine Teilkrone (2220 GOZ) oder Vollkrone (2210 GOZ), um langfristige seine Erhaltung zu gewährleisten. Häufig würde die Versorgung eines solchen Zahns mit einer adäquaten Einlagefüllung aus Keramik genügen, auch um noch vorhandene Zahnsubstanz optimal zu schonen. Gebührenrechtlich ist ein solches Szenario jedoch innerhalb der GOZ-Bestimmungen nicht darstellbar, da eine Nebeneinanderberechnung der Ziffern 2195 und 2180 GOZ mit den Leistungen nach den Nummern 2150–2170 (Inlays) durch die genannten Berechnungsbestimmungen ausgeschlossen wurde.
Ebenso wenig nachvollziehbar ist die zweite Bestimmung: Die Leistung nach Nr. 2180 (Aufbaufüllung) ist nicht zahn- und sitzungsgleich neben dem gegossenen Aufbau nach Nr. 2190 ansetzbar, obwohl dies gegebenenfalls ortsgetrennt durchaus nötig sein könnte, etwa vestibulär in der Restzahnsubstanz. Und um die Unzulänglichkeiten zu komplettieren, regelt der Verordnungsgeber in der dritten Berechnungsbestimmung, dass andererseits die Nr. 2180 neben der 2195 GOZ (Schrauben-/Stiftaufbauverankerung) sehr wohl berechnungsfähig ist.
Das sind gebührenrechtlich gesehen „alte Bekannte“? Was bedeutet dies nun für die aktuelle Zahnheilkunde konkret?
Eine indizierte Zahn- oder Kronenstumpf‧rekonstruktion auf dem anerkannten Stand der Zahnmedizin mit entsprechendem Elastizitätsmodul ist zurzeit am besten mithilfe von „Kompositmaterialien in Adhäsivtechnik“ (Adhäsivkomposit) und mittels „adhäsiver Befestigung“ möglich; daraus folgt, dass die zusätzliche Berechnung der Nr. 2197 „adhäsive Befestigung“ neben der Nr. 2180 völlig unstrittig ist.
Eine unwillkommene Konsequenz für die Zahnärzte: Eine Analogberechnung dieser Versorgungsform, wie noch in der GOZ ’88 üblich und damals doch recht weitgehend in der Rechtsprechung etabliert, soll nun gebührentechnisch ausgeschlossen sein, weil in der GOZ 2012 tatsächlich abgebildet. Da sowohl Leistungsbeschreibung als auch Leistungsbewertung der Nr. 2180 ohne Zweifel unzureichend sind, weil auf dem schon damals unzureichenden Stand von 1987 verharrend, stellte gerade diese Fallkonstellation jede Zahnarztpraxis bislang vor eine kalkulatorische Herausforderung. Eine hinreichende Vergütung war in aller Regel bisher nur über den Weg einer abweichenden Vereinbarung des Honorars gem. § 2 Abs. 1 und 2 GOZ erzielbar. Diesen Weg sieht die ZA – Zahnärztliche Abrechnungsgenossenschaft eG nach wie vor als zielführend und bestmöglich abgesichert an.
Von großem Interesse dürfte das aktuelle Positionspapier „Die Kompensation von Zahnhartsubstanzdefekten vor der Überkronung eines Zahnes“ (Stand: 20.06.2014) der BZÄK sein. Dies beschäftigt sich ausführlich mit möglichen Behandlungsszenarien, die die Berechnungsfähigkeit der GOZ 2180 sowie der GOZ 2197 auslösen. Den genauen Wortlaut des Positionspapiers findet man online unter www.dentalmagazin.de in der Rubrik Praxismanagement.
Die Ausführungen der BZÄK spiegeln sich auch im Urteil des Amtsgerichts Charlottenburg vom 08.05.2014 (AZ 205 C 13/12) wider. Das Gericht hat im konkreten Fall festgestellt, dass ein Zahnarzt für die Leistung „dentinadhäsiv, mehrfach geschichteter Aufbau eines Zahnes“ die GOZ-Ziffer 2120 analog berechnen kann. Die beklagte Versicherung hatte die GOZ 2180 herangezogen.
Hinsichtlich der Häufigkeit ist die Abrechnungsbestimmung dieser Leistung 2180 GOZ zwar eindeutig, aber nicht unproblematisch. In der vierten Berechnungsbestimmung geht es inhaltlich nämlich genau um die Ansatzfrequenz der drei Leistungen 2180, 2190 und 2195 GOZ. Diese Frequenz soll „je Zahn jeweils nur einmal“ sein. Das ist so bestimmt und auch nicht zu bestreiten. In Bezug auf die Nr. 2180 GOZ bewirkt diese Bestimmung jedoch einen eklatanten Nachteil gegenüber dem BEMA, denn Aufbaufüllungen nach 13a oder 13b „ZE“ können je Kavität und nicht nur je Zahn in Ansatz gebracht werden. Das ist ein wichtiger Aspekt, der bei einer betriebswirtschaftlich stimmigen Kalkulation der Leistung nach 2180 GOZ ebenfalls Berücksichtigung finden sollte.
Wichtig wird dies vor allem, wenn diese Leistung mit gesetzlich versicherten Patienten auf dem Wege einer Mehrkostenvereinbarung vereinbart werden soll, denn: Beim 2,3-fachen Gebührensatz ist die private Leistung nach der Nr. 2180 GOZ deutlich geringer bewertet als die GKV-Sachleistung und so nicht vereinbarungsfähig, da gar keine Mehrkosten anfallen (Faktoranhebung/-vereinbarung nötig). Eine Vereinbarung nach § 28 SGB V (Füllungsmehrkosten) allein für eine adhäsive Befestigung ist nicht möglich, denn Nr. 2197 stellt keine Füllung dar. Wenn etwa ein Glasfaserstift (Nr. 2195) hinzukäme, der immer adhäsiv befestigt werden muss, dann fiele noch eine Mehraufwandvergütung nach Nr. 2197 dafür an.
Aber die amtliche Begründung sagt zum mehrfachen Ansatz der Nr. 2197: „Dabei kann die Leistung nach Nr. 2197 nur einmal je Sitzung und Zahn berechnet werden, da die Aufzählung der adhäsiv zu befestigenden Teile kumulativ angelegt ist.“ Das Wort „dabei“ ist nachlesbar ausschließlich bezogen auf die Nr. 2108, 2190 und 2195 GOZ, also auf den „Aufbau eines Zahnes“, nicht auf alle anderen Maßnahmen am Zahn. Die erwähnte „Aufzählung“ von adhäsiv zu befestigen Teilen ist nicht existent oder unauffindbar.
Fazit: Gemeint ist „Nr. 2197 nur einmal je Sitzung und Zahn“ für eine der dabei erwähnten Grundleistungen 2180, 2190 und/oder 2195. Sind Stift und Aufbau (2195 und 2180) und jeweils adhäsive Befestigung an einem Zahn nötig, ist die Nr. 2197 je Grundleistung (einmal bei 2195, einmal bei 2180 GOZ) mit adhäsivem Mehraufwand einmal berechnungsfähig.
Steffi Scholl
ist Abrechnungsspezialistin und arbeitet seit 2011 bei der Zahnärztlichen Abrechnungsgenossenschaft eG (ZA) in Düsseldorf in der GOZ-Fachabteilung.
Kontakt: sscholl@zaag.de
