Mit Dokumentation Zeit und Geld sparen
Bei der Dokumentation gilt bei der Frage hinsichtlich Zeit und Geld der Umkehrschluss. Wer nicht gut in seiner Praxis dokumentiert, droht Zeit und Geld zu verlieren.
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Wer nicht gut dokumentiert, verliert Zeit und Geld. Das steht fest und hat sich schon in zahlreichen Praxen nachweisen lassen. Also drehen wir es um, lernen daraus und formulieren positiv: Durch Dokumentation kann man Zeit und Geld sparen!
Aber wie geht das?
Über die Dokumentation in der Praxis könnte man ganze Bücher schreiben. Deswegen werden hier nur ein paar wichtige und einfach umsetzbare Tipps gegeben, die eine korrekte und effektive Dokumentation erleichtern sollen.
Dokumentation zeitnah
Die Erfahrung zeigt, dass die Dokumentation umso vollständiger ist, je zeitnaher sie erstellt wird. Täglich sind alle Mitarbeiter mit einer Vielzahl von Patienten befasst, vieles wird parallel oder dicht nacheinander gemacht. Da gehen schon mal einzelne Informationen unter und man kann und muss sich ganz sicher nicht alles merken. Umso wichtiger ist es, die benötigten Fakten schnell zu notieren. Dies fordert auch das Patientenrechtegesetz, indem es verlangt, dass die „Dokumentation in zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung“ zu erfolgen hat.
Die Dokumentation einer Behandlung ist in einem eigenen Paragrafen geregelt. § 630f BGB (Patientenrechtegesetz) lautet:
(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.
(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.
(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.
Was muss ich dokumentieren?
Auch die Frage, was zu dokumentieren ist, wird in § 630f BGB ausdrücklich geregelt. Danach müssen die „Maßnahmen und deren Ergebnisse“ festgehalten werden, die „aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung“ wesentlich sind. Namentlich genannt werden insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen sowie Arztbriefe.
Nutzen einer umfassenden Dokumentation
Zunächst einmal besteht die Pflicht zur Dokumentation. Eine gute Dokumentation hat aber auch Vorteile für die Praxis.
So kann eine ordnungsgemäße Dokumentation bei einem möglichen Haftungsverfahren entscheidungsrelevant sein. So kann eine lückenhafte Dokumentation zum Nachteil des Behandlers gereichen. Ist zum Beispiel eine Aufklärung nicht belegt, wird zunächst davon ausgegangen, dass sie auch gar nicht erfolgt ist. Dann kann es zu einer Haftung des Behandlers kommen, obwohl ihm kein Behandlungsfehler unterlaufen ist – nur weil er die von ihm nachzuweisende korrekte Aufklärung nicht beweisen kann.
Davon abgesehen gilt in der Rechtsprechung der Grundsatz: Was nicht dokumentiert wurde, ist auch nicht gemacht. Das wiederum kann für die Abrechnung der erbrachten Leistungen von Bedeutung sein. Rechtlich durchsetzen kann man eine Rechnung nur für die Positionen, deren Erbringung man auch nachweisen kann. Ohne Dokumentation ist das regelmäßig schwierig. Und spätestens in dem Moment kostet eine nicht vollständig geführte Dokumentation die Praxis Geld. Oder drehen wir es wieder in die richtige Richtung: Eine zeitnahe und vollständige Dokumentation sichert ab, dass erbrachte Leistungen nicht vergessen werden, und schafft zudem eine wertvolle Absicherung für den Fall einer möglichen Auseinandersetzung mit dem Patienten.
Wie muss meine Dokumentation aussehen?
Die Dokumentation kann sowohl in einer Patientenkartei erfolgen als auch elektronisch. Bei der elektronischen Patientenakte ist es erforderlich, dass das verwendete System über einen Fälschungsschutz verfügt. Außerdem besteht nach dem Patientenrechtegesetz mittlerweile die Verpflichtung, alle nachträglichen Änderungen kenntlich zu machen.
Es empfiehlt sich, mit klar definierten Kürzeln zu arbeiten. Der Verfasser sollte ebenfalls klar zuzuordnen sein. Die Dokumentation muss also alles in allem verständlich sein. Die Verständlichkeit der Dokumentation ist ein ganz wesentlicher Punkt. Sie führt zu einer Mehrung von Geld, Rechtssicherheit, Überblick, Vertrauen, Zeit und Mitarbeiterzufriedenheit.
Es gibt also Gründe genug, die eigene Dokumentation täglich zu verbessern.
Dr. Susanna Zentai
ist Medizinanwältin in der Kanzlei Dr. Zentai – Heckenbücker in Köln und als Beraterin sowie rechtliche Interessenvertreterin verschiedener (Zahn-)Ärztlicher Berufsvereinigungen tätig. Sie ist Justiziarin des BDO und der PZVD. Außerdem ist sie Lehrbeauftragte der Hochschule Fresenius (Bereich Medizinrecht).
Kontakt: kanzlei@d-u-mr.de
Seminar
Das passende Seminar zum Thema mit der Referentin Dr. Susanna Zentai bieten der Deutsche Ärzte-Verlag und der ZMMZ-Verlag an: „Rechtssichere Praxisverwaltung: Dokumentation, säumige Patienten & Kostenträger“ heißt es bei zehn bundesweiten Terminen 2014. Los geht es am 19. März in Hamburg. Es folgen Trier (26.03.), Leipzig (09.04.), Hannover (30.04.), Stuttgart (07.05.), Düsseldorf (09.05.), Nürnberg (14.05.), Köln (16.05.) und Frankfurt (21.05.). Anmeldung und Infos unter www.gozundrecht.de
