Viel Aufwand für mehr Transparenz
Das neue Patientenrechtegesetz soll im ersten Quartal 2013 in Kraft treten. Laut Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr soll es die Position der Patienten weiter stärken. Worauf müssen sich die Zahnärzte gefasst machen? RA Jens-Peter Jahn
Der Zahnarzt schuldet dem Patienten die fachgerechte Durchführung der Behandlung, nicht aber einen Behandlungserfolg. Denn erstmals wurde in § 630a BGB der Behandlungsvertrag als Unterfall des Dienstvertrags normiert.
Der Anspruch auf fachgerechte Behandlung wirft bei gesetzlich versicherten Patienten dann ein Problem auf, wenn das fachlich Gebotene nicht dem durch das SGB V beschränkten Leistungsumfang entspricht. Ob ein Leistungsausschluss für solche Leistungen, die die Kasse nicht übernimmt, stillschweigend gemäß § 630a Abs. 2 BGB („soweit nicht etwas anderes vereinbart ist“) als vereinbart gelten soll, bleibt offen. Jedenfalls ist der Patient über den Unterschied zwischen dem fachlich Gebotenen und dem durch die gesetzliche Versicherung als Sachleistung zur Verfügung Gestellten aufzuklären. Die Qualifizierung als Dienstvertrag bedeutet auch, dass die Vergütung nach Erbringung der Dienstleistung fällig ist, unabhängig davon, ob Mängelrechte geltend gemacht werden.
Weitreichende Informationspflichten
In § 630c BGB werden weitreichende Informationspflichten angeordnet. Als Nebenpflicht zur eigentlichen Behandlung hat der Zahnarzt dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern. Dazu gehören insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen. Die Informationspflicht ist weitestgehend mit der therapeutischen und Sicherungsaufklärung identisch. Welche Konsequenzen daraus entstehen sollen, wenn der Patient zum Beispiel wegen fehlender Sprachkenntnis die „verständlichen“ Information nicht nachvollziehen kann, bleibt offen. Da der Behandlungsvertrag immer ein Vertrag mit gegenseitigen Pflichten ist, wird man gemäß Abs. 1, nach dem Patient und Behandelnder zur Durchführung der Behandlung zusammenwirken sollen, vom Patienten ein Nachfragen oder Hinzuziehen eines Übersetzers fordern dürfen.
Behandlungsfehler einräumen?
Besondere Kritik hat § 630c Abs. 2 Satz 2 BGB erfahren, wonach für den Behandelnden eine Informationspflicht besteht, wenn für ihn Umstände erkennbar sind, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen. Dann hat er den Patienten darüber auf Nachfrage oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren zu informieren. Dies verstößt gegen das im Grundgesetz verankerte Prinzip, dass sich niemand selbst belasten muss. Gefährlich werden könnte diese Regelung dann, wenn der Zahnarzt auf Nachfrage einen Behandlungsfehler einräumt, seine Haftpflichtversicherung diesen prüft und das Nichtvorliegen feststellt und der Patient das Einräumen als Schuldanerkenntnis wertet (§ 781 BGB). Der Zahnarzt hätte dann möglicherweise aufgrund seines Anerkenntnisses die Patientenansprüche selbst zu regulieren.
Das in Satz 3 festgeschriebene Beweisverwertungsverbot ist in strafrechtlicher Hinsicht zugunsten des über den Fehler informierenden Zahnarztes kritisch zu bewerten. Denn nach den Grundsätzen der Strafprozessordnung und richterlicher Rechtsfortbildung können andere Beweismittel (daraufhin beschlagnahmte Akten, Bildgebung, Zeugenvernahme von Assistenzpersonal), die andernfalls nicht gesucht worden wären, unter bestimmten Umständen dennoch zu verwerten sein. Ein solches Fernwirkungsverbot enthält Satz 3 nicht. Ebenso wenig enthält der Absatz 2 Satz 3 ein Beweisverwertungsverbot im zivil- oder berufsrechtlichen Prozess, das heißt, wenn der Zahnarzt im guten Glauben an die Nichtverwertbarkeit vor dem Strafrichter eine Erklärung abgibt, kann sie im Schadenersatzprozess gegen ihn verwendet werden.
Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung
Die Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung gemäß § 630c Abs. 3, die dem Patienten die wirtschaftliche Tragweite des Behandlungsvertrags veranschaulichen soll, unterscheidet nicht zwischen gesetzlich und privat Krankenversicherten, obwohl erstgenannte Sachleistungen und keine Kostenübernahme erhalten. Die Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung ist in der Rechtsprechung bereits heute unumstritten. Der Gesetzgeber ist davon ausgegangen, dass dem Zahnarzt aus täglicher Routine das Leistungsspektrum der GKV bekannt ist. Dagegen ist er nach bisheriger Rechtsprechung nicht verpflichtet, die Privatversicherungsbedingungen und die Vielzahl von Vertragsgestaltungs- sowie Zusatzvertragsmöglichkeiten seiner Patienten zu überprüfen. Weiß der Zahnarzt also, dass die Behandlung nicht allein aufgrund des GKV-Versichertenverhältnisses ohne Zusatzvereinbarungen erfolgt, so ist er im Unklaren über die Kostenerstattung im Sinne des § Abs. 3. Im Fall unzureichender oder fehlender wirtschaftlicher Aufklärung kann der Patient bereits heute mit Erfolg die Zahlung ganz oder teilweise verweigern. Als Konsequenz sollte der Zahnarzt dem Patienten einen Heil- und Kostenplan für die gesamte zu erwartende Behandlung einschließlich gegebenenfalls anfallender zahntechnischer Arbeiten zur Überprüfung beim Kostenträger aushändigen. Den Nachteil der Behandlungsverschiebung bis zur Prüfung durch die Kostenerstattungsstelle wird der Patient im Gegenzug zu seinem Recht auf Information tragen müssen. Es ist dringend davon abzuraten, dass Zahnärzte diese Kommunikation mit den Kostenträgern selbst erledigen. Dies gilt vor allem, weil der Patient nicht verpflichtet ist, seinen Versicherungsstatus vollumfänglich darzulegen.
Die in § 630d Abs. 1 BGB normierte Einwilligung und deren Umfang zur Sicherung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten ist vom Zahnarzt zu beweisen, § 630h Abs. 1 BGB. Gelingt ihm der Beweis nicht, wie zum Beispiel bei stillschweigender Einwilligung, dann kann der Behandelnde sich nur noch darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte.
Die für die Einwilligung notwendige Aufklärung ist nunmehr in § 630e BGB in Umfang und Form geregelt worden. Bei der Aufklärung, die stets mündlich zu erfolgen hat, kann ergänzend auf patientengerechte Informationsbögen Bezug genommen werden (Abs. 2 Nr. 1). Sie muss immer auch Behandlungsalternativen (ohne Nachfrage des Patienten) benennen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. Die Aufklärung kann nur an andere Zahnärzte, niemals an medizinisches Hilfspersonal delegiert werden und muss rechtzeitig vor dem Eingriff stattfinden (Abs. 2 Nr. 2). Je umfangreicher und risikobehafteter ein Eingriff ist, umso länger muss die Zeit zwischen Aufklärung und Eingriff sein. Ist diese Zeit zu kurz, so kann daraus die Unwirksamkeit der Einwilligung resultieren. Bei nicht aufschiebbaren, gegebenenfalls sogar vital indizierten Eingriffen sind die Anforderungen an den zeitlichen Verlauf geringer. Neu ist, dass dem Patienten Unterlagen über Aufklärung und Einwilligung, die er unterzeichnet hat, in Kopie auszuhändigen sind (Abs. 2), und zwar auf Kosten des Zahnarztes. Sollte der Patient auf die Aufklärung verzichten, dann muss er seinen Verzichtswillen laut Gesetzesbegründung deutlich, klar und unmissverständlich geäußert und die Erforderlichkeit des Eingriffs sowie dessen Chancen und Risiken zutreffend erkannt haben. Im Ergebnis bedeutet dies, dass der Zahnarzt den Patienten notwendigerweise aufklären muss, bevor der darauf verzichten kann.
Dokumentationspflicht
In § 630f Abs. 1 BGB wird die auch bereits in der Berufsordnung normierte Dokumentationspflicht angeordnet, wobei Abs. 2 den Umfang festlegt. Damit verknüpft ist die gesetzliche Vermutung, dass nicht dokumentierte Maßnahmen als nicht getroffen angesehen werden, § 630h Abs. 3 BGB. Die Dokumentation hat ausdrücklich unmittelbar nach der Maßnahme zu erfolgen, kann also nicht etwa erst nach Sprechstundenende erfolgen. War der bisherige Dokumentationszweck die Ermöglichung der Weiterbehandlung durch Dritte, so dient sie jetzt nach der Begründung auch der Beweissicherung im Streitfall. Daher sind spätere Änderungen nur unter Fortbestand der geänderten Stelle zulässig, was auch für die elektronische Dokumentation gilt. Wie bisher hat der Patient ein Einsichtsrecht in seine Patientenakte, das unverzüglich zu gewähren ist (§ 630g Abs. 1 BGB). Die von den Gerichten entwickelte Kostenerstattungspflicht hat zugunsten der Zahnärzte Eingang in das Gesetz gefunden, wobei die Höhe offen geblieben ist.
In § 630h BGB werden Beweislastregeln für die vertragliche Haftung normiert. Grundsätzlich hat der Patient das Vorliegen der Haftungsvoraussetzungen zu beweisen. Das Patientenrechtegesetz ändert die Beweislast teilweise zugunsten des Patienten und schreibt damit Richterrecht fest. So wird ein Behandlungsfehler vermutet, wenn sich ein voll beherrschbares Risiko verwirklicht und zu einem Schaden geführt hat (Abs. 1). Für das Vorliegen der Aufklärung und Einwilligung trägt der Behandelnde die Beweislast. Genügt die Aufklärung nicht den Anforderungen des § 630e BGB, kann der Behandelnde sich darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte. Dem Wortlaut nach muss aber zuvor irgendeine Aufklärung stattgefunden haben. Da eine Beweislastumkehr immer dann droht, wenn die Aufklärung nicht gemäß § 630e BGB erfolgte, und dort angeordnet wird, dass der Patient eine Kopie der unterschriebenen Aufklärung erhalten muss, sollte sich der Zahnarzt die Aushändigung der Kopie bestätigen lassen.
Besondere Gefahr droht, wenn die Dokumentation nicht unmittelbar und im Umfang des § 630f BGB erfolgt. Dann greift gemäß Abs. 3 die Vermutung, dass die entsprechende Maßnahme nicht durchgeführt wurde. Daher ist besonderer Wert auf die zeitnahe und vor allem vollständige Dokumentation zu legen.
Fehlte dem Behandelnden die Befähigung für den Eingriff, so wird vermutet, dass dieser Mangel ursächlich für den Behandlungsfehler war (Abs. 4). Zahnärzte, die in ihrer Praxis Angestellte oder Vertreter beschäftigen, sollten sich über deren Befähigung genau erkundigen, da eine Zurechnung der fehlenden Befähigung drohen kann.
Keine neue Regelung trifft Abs. 5, nach dem bei groben Behandlungsfehlern ebenso wie bei Befunderhebungsfehlern die Ursächlichkeit für einen Schaden vermutet wird.
Transparenz begrüßenswert
Das Gesetz beschränkt sich im Wesentlichen darauf, das zur Arzthaftung entwickelte Richterrecht zu kodifizieren. Genau dies aber ist der häufigste Kritikpunkt zumindest von Patientenorganisationen. Zu begrüßen ist sicherlich die geschaffene Transparenz, die allerdings auch zu mehr Dokumentationsaufwand vor allem bei der Aufklärung und Einwilligung führen wird, um eine Beweislastumkehr zu vermeiden.[]
ist Fachanwalt für Medizinrecht in der Kanzlei Dr. Halbe in Köln. Tätigkeitsschwerpunkte: Zahnarztrecht, insbesondere im Zusammenhang mit Praxisgründungen, -abgaben oder -übernahmen sowie der Gründung oder Umstrukturierung von Kooperationen wie Berufsausübungsgemeinschaften.
Kontakt: jens-peter.jahn@medizin-recht.com
