Stabile Verbindungen

Konisch versus flach-zu-flach – eine ewig junge Diskussion neigt sich dem Ende zu. Egal, welche Verbindung, die Implantatüberlebensraten unterscheiden sich nicht. Die höhere Dichtigkeit konischer Verbindungen ist inzwischen auch als Mythos entlarvt. Allein Präzision und Stabilität sind entscheidend. Dennoch: Die Wahl der richtigen Innenverbindung ist nicht nur rein „philosophischer“ Natur, sondern durchaus therapierelevant.

CAMLOG CONELOG Verbindung (© CAMLOG)

Welche Implantat-Abutment-Verbindung spielt bei welcher Indikation ihre Vorteile richtig aus?
Wilde: Die konische Verbindung punktet klar bei Einzelzahnversorgungen im ästhetischen Bereich, die Flach-zu-flach-Verbindung bei verblockten Restaurationen.

Nutzen Sie denn beide Verbindungen in Ihrer Praxis?
Wilde: Ja, denn beide haben ihre Pluspunkte. Für unsere Chairsideversorgungen unmittelbar nach der Freilegung wählen wir zum Beispiel ausschließlich konische Innenverbindungen, um sicherzugehen, dass kein Weichgewebe eingeklemmt wird.

Ist das bei Butt-Joints tatsächlich ein Problem?
Wilde: Es besteht jedenfalls ein Risiko, das ich nicht eingehen möchte. Mit einem verzögerten CEREC-Protokoll wäre man auch mit Butt-Joints auf der sicheren Seite. Nach dem Einbringen des Gingivaformers sollte vor der definitiven Versorgung eine Woche verstreichen, bis das Gewebe soweit adaptiert ist.

Generell gelten konische Innenverbindungen aber als komplizierter …
Ruppin: … richtig, denn es fehlt der definierte vertikale Anschlag. Logischerweise führen schon kleine Abweichungen des Konuswinkels zu einem Höhenversatz. Außerdem ist das Handling infolge notwendiger Zusatzinstrumente, etwa Konuslöseinstrumente, etwas aufwendiger.

Wieso haben kleine Abweichungen des Konuswinkels solche Auswirkungen?
Wilde: Das ist systemimmanent, bedingt durch die Toleranzen in der Fertigung. Anders als bei Flach-zu-flach-Verbindungen hat man keinen Anschlag, und je nach Anzugsmoment wird das Abutment weiter in die Tiefe des Konus gezogen. Das zieht die Herausforderung nach sich, dass Hilfsteile, vom Abformpfosten bis zum Scanbody, mit einem Drehmoment von 15 Ncm eingesetzt werden, die endgültige Restauration jedoch mit 25 Ncm. Somit wird das Abutment tiefer in das Implantat hineingezogen, und es entsteht dieser Höhenversatz. Bei einer Einzelzahnrestauration mit CEREC ist das unerheblich. Ob man bei einer Frontzahnrestauration ein Hundertstelmillimeter tiefer ist oder nicht, ist für CEREC-User belanglos. Das lässt sich problemlos mit den entsprechenden Parametern kompensieren. Das gilt aber nicht für Suprakonstruktionen auf mehreren Implantaten.

Sind konische Implantat-Abutment-Verbindungen für mehrteilige festsitzende Konstruktionen demnach kontraindiziert?
Wilde: Aus meiner Sicht ja.

Lässt sich dieser viel beklagte Höhenversatz bei konischen Systemen denn gar nicht umgehen?
Ruppin: Nein, aber die Präzision der vom Hersteller vorgegebenen Prothetikteile hilft natürlich beim Handling. Auch besteht die Möglichkeit, die Abutments definitiv einzusetzen und eine Überabformung zu machen, was aber natürlich wieder einen erheblichen Mehraufwand bedeutet.
Wilde: Der Konus selbst als Konstruktionselement funktioniert auch perfekt, wenn er präzise gemacht ist. Das zeigen Vergleiche zahlreicher Beispiele aus der Industrie. Fehlt allerdings die Präzision, entstehen punktuelle Klemmpassungen, die sich abnutzen.

Sprich, es „kommt Spiel“ rein …
Wilde: Ganz genau. Mit einem Hersteller wie CAMLOG/ALTATEC ist man aber auf der sicheren Seite. Das Unternehmen ist in der Lage, standardmäßig eine hohe Präzision zu liefern.

Apropos Präzision, die ist ja nicht nur bei konischen Innenverbindungen erfolgsentscheidend.
Kunz: Richtig, ein Versatz hat stets Auswirkungen auf die Implantatkontaktpunkte, sowohl bei konischen Verbindungen als auch bei Butt-Joints. Deswegen ist das korrekte Einschrauben der Abformpfosten so wichtig. Auch bei CONELOG hat der Abformpfosten einen direkten vertikalen Anschlag, man ist wie bei der CAMLOG-Verbindung auf der sicheren Seite.

Mit anderen Worten: Der Abformpfosten greift bei CONELOG nicht in den Konus, sondern sitzt auf der Schulter auf …
Kunz: … korrekt, und das unterscheidet CONELOG von dem Gros der konischen Verbindungen.

Was ist die Folge?
Kunz: Wie gesagt: Abutmentschrauben, die fester, also mit einem höheren Anzugsmoment befestigt werden, führen zu einem höheren vertikalen Versatz als Abutmentschrauben, die mit geringem Drehmoment eingeschraubt werden. Das kann Passungsprobleme bei der prothetischen Versorgung nach sich ziehen. Bei verblockten Suprakonstruktionen sollte man deshalb auf Butt-joints zurückgreifen. Alternativ lassen sich auch Stegaufbauten einsetzen. Dann kann man die konischen Innenverbindungen nutzen.

Wie funktioniert das konkret?
Kunz: Hat man beispielsweise sechs Implantate im zahnlosen Oberkiefer, schraubt man den Stegaufbau auf und verwandelt so die Innenverbindung in eine Außenverbindung. Dort wird dann auf Abutmentniveau abgeformt. So gleicht man bei der Abformung das vertikale Problem aus und kann die Arbeit präzise verblocken …

Ist das aufwendiger?
Kunz: Es ist aus prothetischer Sicht auf jeden Fall sinnvoll. Bevorzugt der Behandler eine höhere Primärstabilität oder möchte er die Implantate möglichst tief setzen, gibt die Chirurgie den prothetischen Weg vor. Und ich als Zahntechniker folge natürlich der Chirurgie und gleiche mit dem Stegaufbau aus.

Als kompliziert bei selbsthemmenden konischen Verbindungen gilt auch das Entkoppeln der Abutments, etwa für eine Gerüsteinprobe. Es gilt: Je steiler der Konuswinkel, desto höher die Abzugskraft. Was hilft?
Ruppin: Spezielle Löseinstrumente. Damit lassen sich die Konusverbindungen jederzeit sicher und reproduzierbar wieder lösen.

Wie funktionieren diese Tools?
Wilde: Wie Bremsscheibenabdreher beim Auto. Man dreht das Tool, das einem Gewindestift gleicht, ein, bis es an den Boden der Innenverbindung auftrifft. Es gibt es einen Klick, und das Abutment wird in axialer Richtung aus der Verbindung gehoben. Das ist ins CONELOG-System integriert und völlig simpel.
Ruppin: Bei den Butt-joints erübrigen sich solche Tools.
Wilde: Ein weiterer Vorteil ist das offene Abformen.

Bitte konkretisieren Sie das.
Wilde: Werden im Oberkiefer sechs oder acht Implantate gesetzt, stehen diese im Seitenzahnbereich relativ gerade, im Fronzahnbereich aber anguliert, weil der Knochen eine andere Verlaufsform hat. Verwendet man die CAMLOG-Tube-in-Tube-Verbindung und formt offen ab, lassen sich die Sicherungsschrauben der Abdruckpfosten, die die Verlängerung des Tubes enthalten, komplett herausziehen. Somit kann der Abdruck sehr leicht gelöst werden, obwohl die Implantatachsen sehr stark divergieren. Zudem lassen sich die Abformpfosten sekundär verblocken.

Wie gehen Sie in Ihrer Praxis dabei konkret vor?
Wilde: Da gibt es mehrere Möglichkeiten: Wir schichten gerne ein Teflonband um die Abformpfosten, verblocken sie mit einem Kunststoff und nehmen dann den ganz normalen Abdruck mit offenen Abdrucklöffeln. Das funktioniert wunderbar.

Und bei konischen Implantaten?
Wilde: Funktioniert das nicht. Stark divergierende Implantatachsen können beim Rausziehen des Abformlöffels die Rückstellkräfte des Abformmaterials zu überfordern – selbst wenn die Schrauben gelöst und rausgezogen wurden. Das führt zu Abformungsfehlern.
Ruppin: Das ist ein ganz wichtiger Punkt, den Sie da ansprechen. Bei stärker divergierenden Implantatachsen ist für mich eine geschlossene Abformung kontraindiziert, dann ist die offene Technik zu wählen.

Kommen wir zur Abutmentpositionierung. Was gilt es dabei zu beachten?
Ruppin: Der häufigste Fehler ist sicherlich ein verdrehtes Einsetzen der Abutments. Je mehr Positionen im Implantat durch die Indexierung möglich sind, desto häufiger kommt das vor. Das CAMLOG-Nut-Nocken-System, das nur drei mögliche Positionen des Abutments im Implantat anbietet – im Winkel von jeweils 120 Grad zueinander –, erleichtert die Positionsfindung. Es braucht beispielsweise keinen Übertragungsschlüssel, der bei anderen Systemen vom Zahntechniker für den Prothetiker extra angefertigt werden muss.

Demnach ist das Nut-Nocken-System eine Art Garant für eine korrekte Abutmentposition?
Kunz: Drei-Nocken-Systeme lassen sich jedenfalls einfacher handeln als Sechs- oder Acht-Nocken-Systeme. In der Vergangenheit hat man in der Regel konfektionierte Abutments verwendet, deshalb mussten es sechs oder acht Nocken sein. So konnte der Behandler durch das Abutment leichter in der Rotation richtig positionieren und anpassen.

Und heute erleichtern die individuellen Abutments die Positionierung, weil sie der anatomischen Situation entsprechen?
Ruppin: Auf jeden Fall! Neben einer besseren Ästhetik, gerade bei der Verwendung von Zirkon, ist die Lage des Übergangs Abutment-Krone bei zementierten Arbeiten von enormer Wichtigkeit. Werden aufgrund zu tief subgingival liegender Kronenränder Zementreste unzureichend entfernt, stellt dies eine der Hauptursachen für eine frühe Periimplantitis dar.

Herr Dr. Wilde, in Ihrer CEREC-Praxis dürften individuelle Abutments Standard sein …
Wilde: Definitiv. Bis kurz vor der Herstellung der Restauration kann ich entscheiden, ob ich das Abutment einteilig als Hybridkrone oder zweiteilig gestalte. Zudem ist ein Materialmix möglich: Aus Zirkonoxid plus Kunststoff lassen sich Langzeitprovisorien fertigen, das individuelle Kompositabutment kann man nach drei Monaten austauschen, um die Gingiva auszuformen. Oder man bleibt bei Lithiumdisilikat und setzt auf einteilige Hybridkronen.
Kunz: Mit den individuellen Abutments ist es übrigens relevanter, den Abdruckpfosten richtig zu positionieren. Und auch damit hat man es im Drei-Nocken-System leichter. Man registriert ganz deutlich, dass er einrastet, wenn man ihn dreht.

Noch entscheidender als die Abutmentposition dürfte die korrekte Implantatplatzierung sein …
Ruppin: … definitv, eine mangelhafte Implantatposition führt nicht nur zu ästhetischen und prothetischen Einschränkungen, sondern kann auch das Risiko eines kompletten Implantatmiss‧erfolgs nach sich ziehen, zum Beispiel durch eine mangelhafte knöcherne Bedeckung oder pathologische Fehlbelastungen.

Lässt sich eine falsche Implantatposition nachträglich vom Zahntechniker korrigieren?
Ruppin: Nur sehr begrenzt, wie die klinische Erfahrung zeigt. Eine prothetisch korrekte Implantatposition muss heute als conditio sine qua non für eine erfolgreiche Prothetik gelten!
Wilde: Die größte Herausforderung dabei, trotz 3D-Planung und Bohrschablone, ist es, die rote Ästhetik im Frontzahnbereich zwei bis drei Monate nach der Freilegung vorhersagbar zu kalkulieren. Da spielen viele Einflussfaktoren eine Rolle, eine zu dünne vestibuläre Knochenlamelle, der Stressfaktor „axiale Bewegung“, der diese dünne Knochenlamelle schnell überfordern kann etc. Zieht sich das rosafarbene Volumen zurück, ist das natürlich für den Zahntechniker schwierig zu handeln. Eine rosafarbene Gingivakappe, die aus Keramik aufgebrannt wird, kann helfen. Das ist zwar ein Kompromiss, aber ein Kompromiss, mit dem die Patienten leben können.

Was wäre die Alternative?
Wilde: Aufwendige Augmentationen. Nach umfangreichen Knochendefekten im anterioren Bereich müsste der Knochen aufgebaut werden, Bindegewebstransplantate etc. verbessern die Situation weiter. Doch Patienten möchten irgendwann auch einmal die Behandlung abschließen. Und Zahntechniker meistern die keramische Gingivakorrektur wirklich großartig. Auch wenn es für den Behandler wenig zufriedenstellend ist, es gilt mit adäquatem Aufwand ein gutes Ergebnis zu erzielen.

Einige prothetische Korrekturmöglichkeiten funktionieren aber …
Kunz: Je tiefer das Implantat sitzt, desto mehr Möglichkeiten hat der Zahntechniker, mit dem Abutment die Position des Implantats auszugleichen, etwa wenn es zu weit mesial, distal oder vestibulär positioniert ist. Der Ausgleich bei Fehlpositionen gelingt also bei konischen Implantaten leichter, vorausgesetzt, sie sind tief genug gesetzt.

Warum?
Kunz: Sitzt das Implantat nicht tief genug, kommt man mit dem Abutment zu schräg raus, ein Desaster für das Weichgewebe und die Hygienefähigkeit. Deshalb ist die korrekte vertikale Position wichtig. Sitzt das Implantat außerhalb des prothetischen Äquators des Zahns, dann wird es auch mit individuellen Abutments sehr schwierig, diese Fehlstellung auszugleichen. Nicht die Innenverbindung ist dabei entscheidend, sondern die Insertionstiefe. Sind die Implantate vertikal falsch positioniert, hat man mit allen Systemen Probleme.

Wilde: Manchmal ist übrigens eine Explantation ratsamer als ein ewiges „Herumbasteln“, es kommt ganz auf die Fehlposition an.

Was sind denn die häufigsten Implantatpositionierungsfehler?
Kunz: Also im Frontzahnbereich definitiv die falsche vertikale Position.

Sprich, nicht tief genug inseriert?
Kunz: Richtig, denn sitzt das Implantat zu hoch, können sich Schwierigkeiten bei der Ausbildung des Emergenzprofils ergeben. Angulationsprobleme lassen sich dagegen in der Regel mit Abutments ausgleichen.

Wie genau?
Kunz: Durch abgewinkelte Aufbauten. Ist aber die vertikale Position falsch, kann man nicht mehr viel retten. Ein zweites häufig auftretendes Problem ist, dass der Durchmesser der prothetisch zu rekonstruierenden Krone den Implantatdurchmesser deutlich überschreitet. Das führt zu einer Diskrepanz. Sitzt dann das Implantat nicht tief genug, lässt sich kaum der richtige Zahn gestalten. Und: Bei Einzelzahnrestaurationen wird auch schon einmal die korrekte Zahnposition verfehlt. Dann steht das Implantat quasi zwischen den Zähnen.

Wie soll ich das verstehen?
Kunz: Das Implantat liegt nicht zentral und die Kaukraft wird nicht optimal auf das Implantat übertragen. Das kann zu einer Überlastung des Implantats und zu Schraubenlockerungen führen.
Ruppin: Zu den Standardfehlern gehört auch, das Ausmaß von notwendigem Knochenaufbau zu unterschätzen. Es wird nicht konsequent genug bzw. gar nicht augmentiert. Die Implantate stehen dann zu weit oral und in der Achse zu weit nach bukkal. Die Möglichkeiten für prothetischen Ausgleich sind dabei auch sehr begrenzt. Ohne ein konsequentes Backward Planning ist Implantologie gerade in komplexeren Fällen heute als fahrlässig anzusehen!

Kommen wir zur Sofortversorgung. Ziehen Sie dabei konische oder Flach-zu-flach-Verbindungen vor?
Ruppin: Sie muss eine gute Primärstabilität ermöglichen. Die Art der Innenverbindung spielt hierbei nicht die zentrale Rolle.

Insofern ist CAMLOG den richtigen Weg gegangen, für die Sofortversorgung nur den Implantatkörper zu ändern und die Wahl der Innenverbindung dem Behandler zu überlassen.
Ruppin: Auf jeden Fall. Das etablierte und seit Jahren bekannte Handling für Prothetiker und Zahntechniker kann damit beibehalten werden. Erfahrungen, die seit Jahren „in Fleisch und Blut übergegangen sind“, lassen sich ohne Einschränkungen auf das neue Implantatdesign der PROGRESSIVE-LINE übertragen. Das ist ein ganz entscheidender Schritt für die Marktakzeptanz einer Innovation.
Wilde: Die neue PROGRESSIVE LINE funktioniert letztlich wie eine Spaxschraube. Sie zieht sich mit viel Kraft in den Knochen während des Eindrehens. Mit einem Implantatsystem mit einem solch aggressiven Gewinde lässt sich eine enorme Zugkraft entwickeln, die es ermöglicht, das Implantatlager zart aufzubereiten und den Knochen mit dem Implantat aufzudehnen. Das hat mit der Innenverbindung nichts zu tun. Beim Einzelfrontzahn-Implantat im Oberkiefer und einer verzögerten Sofortimplantation bei schmalem Knochen würde ich PROGRESSIVE LINE wählen, um den Knochen nach vestibulär aufzudehnen. Als CONELOG-Fan natürlich mit der konischen Verbindung. Fehlen von 3 nach 3 im Oberkiefer die Frontzähne und ich entscheide mich für die Sofortimplantation, plädiere ich für vier PROGRESSIVE-LINE-Implantate mit der CAMLOG-Verbindung, um den Knochen damit leicht zu verformen und sofort zu belasten. Gehe ich mit mehr Implantaten an den Start, funktioniert CONELOG nicht mehr als Interface. Da braucht es die Butt-Joints. Aber noch einmal: Das Tolle und wirklich Großartige ist für mich, dass das komplette Equipment gleich bleibt. Alle Hilfsteile, Healing Caps, Scanpfosten und Gingivaformer können weiterverwendet werden. Das spart uns Behandlern viel Geld.

Seit 20 Jahren gibt es inzwischen die Tube-in-Tube-Verbindung. Was hat sich bewährt, welche Änderungen wünschen Sie sich?
Ruppin: Die Einfachheit des Handlings ist bei der CAMLOG-Tube-in-Tube Verbindung ein entscheidender Faktor. Dies macht prothetisches Arbeiten sicher, zeiteffektiv und unkompliziert, zusätzlicher Aufwand wie Konuslöseinstrument oder Übertragungsschlüssel für die Abutments entfällt. Zusätzlich belegen Forschungsergebnisse die exzellente Passgenauigkeit der Tube-in-Tube-Verbindung, die gerade bei komplexer bzw. mehrspanniger Prothetik entscheidend für stressfreien Behandlungsablauf und Langzeiterfolg ist. Es bedarf keiner Änderung.

Also braucht es keine Überarbeitung der Innenverbindung?
Wilde: Im Gegenteil, wir begrüßen sehr, dass CAMLOG das Interface seit 20 Jahren nicht verändert hat. Jede Änderung der Innenverbindung zieht für den Behandler wie gesagt einen enormen finanziellen Aufwand nach sich – alles muss neu gekauft werden. Und – das merken wir schon mit unseren zwei Systemen, also CAMLOG und CONELOG – bei noch mehr Systemen wird das Team völlig überfordert. Für eine Implantatgröße haben wir vier unterschiedliche Varianten, die alle gleich eingepackt sind, die alle relativ gleich aussehen, wir haben CAMLOG, wir haben CONELOG und wir haben das Ganze als Guided-Variante. Das heißt, wir haben für das gleiche Implantat vier verschiedene Varianten. Und das müssen wir vorhalten, denn CAMLOG und CONELOG haben unterschiedliche Einheilkappen, Abformpfosten etc. Ein drittes Interface würde uns schlicht überfordern.

Herr Kunz, was sagen Sie als Zahntechniker?
Kunz: Beim CONELOG ist der Konuswinkel sehr präzise. Folglich klemmt das Abutment im Implantat. Man muss mit einem Ausdrehwerkzeug arbeiten, wenn die provisorische Versorgung durch die definitive ersetzt wird.

Aber dafür gibt es doch spezielle Tools …
Kunz: Das finde ich auch super, es ist allerdings auch ein zusätzlicher Arbeitsschritt. Bei manchen Systemen reichen die Tools nicht aus, weil die Krone länger ist als das Instrument. Falls dieses nur 5 oder 10 mm misst, die Versorgung aber 15 mm, funktioniert das nicht. Für CONELOG gibt es dafür zwei unterschiedliche Längen.

Favorisieren Sie deshalb eher Flach-zu-flach-Verbindungen?
Kunz: Ich denke, das ist eine philosophische Frage für die Chirurgen. Die ITI-Empfehlung lautet: Geht es um die Ästhetik, empfiehlt sich das konische System, das sich tiefer setzen lässt, geht es um die Versorgung zahnloser Patienten, empfiehlt sich die Flach-zu-flach-Verbindung. Das halte ich für sinnvoll. Butt-Joints lassen sich natürlich einfacher versorgen, weil man einen vertikalen Anschlag hat. Die konischen Systeme bergen letztlich mehr Fehlerquellen.

Bitte nennen Sie ein Beispiel.
Kunz: Möchte man einen Steg auf einem konischen System fertigen und vorab die Passung kontrollieren, wird es beispielsweise schwierig. Denn ein Passungsröntgenbild wie bei Butt-Joints ist bis in die Tiefe des Konus nicht möglich. Aber grundsätzlich gilt: Ob konisch oder parallel, die Wahl der Innenverbindung beeinflusst nicht die Überlebensrate der Implantate.

Auch nicht die prothetische?
Kunz: Da fehlen uns derzeit noch Daten. Wir versuchen das prothetische Outcome mit verblockten Abformungen zu optimieren, wenn mehr als zwei Implantate nebeneinanderstehen. Wir starten mit einer Vorabformung, stellen dann Abformpfosten her, verblocken diese bei uns im Labor vor und trennen sie anschließend. Diese schraubt der Behandler ein und kontrolliert über die Vorverblockung die Position. Anschließend verblockt er das Ganze noch einmal starr im Mund. Mit diesem Überprüfungsschritt mehr sind wir sehr erfolgreich bei allen Systemen.

Ein Blick in die Zukunft: In welchen Bereichen besteht noch Forschungsbedarf?
Ruppin: Titanimplantate und Implantat-Abutment-Verbindungen sehe ich auf einem hohen Level. Klärungsbedarf gibt es noch mit Blick auf Implantatmaterialen wie Zirkon oder PEEK.
Wilde: … und mit Blick auf Klebeabutments: Ich würde mich über eine Zirkonoxidklebebasis freuen, um die derzeit üblichen Titanklebebasen (Klebeabutments) endlich durch komplette Zirkonabutments ersetzen zu können.

Die Experten

Dr. Jörg-Martin Ruppin
Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie, Implantologie, Prothetik am Universitätsklinikum Aachen, seit 2009 Leitung des Masur-Implantatzentrums Penzberg Dr. Masur, Dr. Ruppin & Kollegen

Dr. Thorsten Wilde
Zahntechniker, Zahnarzt, Implantologe, CEREC-Mentor und -Trainer, in eigener Praxis iDentis in Berlin

ZTM Andreas Kunz
Zahntechnikermeister in Berlin, Präsident der European Association of Dental Technology, Referent des DGI-APW Curriculums Implantatprothetik und Zahntechnik