Feste Versorgung mit Trefoil

Zahnersatz (Labor) von vorne © Pinz

Eine 70-jährige Patientin stellte sich im Dezember 2017 in unserer Praxisklinik mit einer gelockerten Implantatkrone Regio 23 vor. Der radiologische und klinische Befund zeigte einen prothetisch insuffizient versorgten Unterkiefer mit einer nicht zu erhaltenden Restbezahnung im Frontzahnbereich. Aufgrund ihrer moderat ausgeprägten Zahnarztangst zögerte die Patientin bislang, ihren Unterkiefer neu versorgen zu lassen. In einem intensiven Beratungsgespräch äußerte sie allerdings durchaus den Wunsch nach einer festsitzenden Versorgung. Sie glaubte aber, dass es sich in ihrem Fall nicht mehr realisieren lasse. Nach einer DVT-Diagnostik und ausführlicher Analyse der Vor- und Nachteile unterschiedlicher Versorgungsvarianten entschieden wir uns gemeinsam mit der Patientin für eine feste Versorgung mit dem Trefoil-System von Nobel Biocare. Dabei handelt es sich um ein innovatives Konzept für den zahnlosen Unterkiefer.

Bereits am Tag des Eingriffs lässt sich mit Trefoil eine festsitzende definitive Versorgung auf nur drei Implantaten realisieren. Mithilfe eines vorgefertigten Titanstegs und eines einzigartigen Retentionsmechanismus werden inhärente Abweichungen der Implantatpositionen zueinander ausgeglichen und eine passive Passung der endgültigen Versorgung erzielt. Die ersten Fünfjahresdaten wurden bereits publiziert und belegen den Erfolg [4].

Chirurgisches Protokoll für die feste Versorgung

Höchste Bedeutung hat die präoperative Diagnostik bei diesem Konzept. Per DVT-Diagnostik erfassten wir die Knochenbreite des Unterkiefers der Patientin und vermaßen die Nervaustrittspunkte. Das ermöglicht neben einer Bewertung der horizontalen Dimension der Unterkieferspange auch eine Abschätzung der interforaminären Platzverhältnisse.

Der eigentliche Eingriff erfolgte in lokaler Anästhesie. Zudem wurde die Patienten beginnend am Vortag der OP antibiotisch mit einem Penicillinpräparat (Amoxicomp 875/125 mg) abgeschirmt. Nach Extraktion der nicht zu erhaltenden Restbezahnung erfolgte eine Lappenbildung von Regio 37–47. Dabei ist darauf zu achten, dass auch der posteriore Bereich des Unterkiefers freigelegt und der Mukoperiostlappen vestibulär und lingual gebildet wird. Das minimiert das Risiko enorm, bei der anschließenden Kieferkammreduktion Weichteile zu verletzen. Zusätzlich empfiehlt es sich – trotz präoperativer, dreidimensionaler Diagnostik –, die Nervaustrittspunkte beidseits darzustellen.

Nachdem wir durch Resektion des Kieferkamms eine gleichmäßige Auflagefläche schafften, legten wir mit einer manuellen, mit Markierungen für die Implantatposition versehenen Bohrschablone (Guide-Template) die Implantatposition fest. Die mittlere Bohrung diente unmittelbar anschließend als Fixierungsmöglichkeit für einen speziellen Kontrollpfosten. Dieser Kontrollpfosten besitzt eine Millimeter-Skalierung, mit der sich die minimale vertikale Höhe zum Oberkiefer von 22 mm exakt festlegen lässt. So kann der Behandler überprüfen, ob die Reduktion des Kieferkamms reicht und in welcher Achse die Implantate zu den oberen Inzisiven stehen.

Über diese zentrale Bohrung wurde mit einem Guide Pin das Evaluation Template fixiert und horizontal über den distalen Implantatbohrungen positioniert. Anschließend erfolgte die 2-mm-Bohrung für alle drei Implantate. Dadurch konnten zwei Guide Pins das Positioning Template in den distalen Implantatbohrungen fixieren. Somit wurde eine horizontale und vertikale Stabilisierung des Positioning Templates erzielt, und die Bohrung für das zentrale Implantat konnte mit den Templates nach Bohrprotokoll erfolgen.

Exakte Ausrichtung

Nach der Insertion des Implantats wurde das Positioning-Template entfernt und das V-Template auf dem zentralen Implantat und den Stabilisierungsschrauben fixiert. Das am zentralen Implantat fixierte V-Template definiert die finale Position der distalen Implantate.

Anschließend wurden auch die hinteren Guided Pins herausgenommen und mit der Implantatbohrung begonnen. Das Vorgehen gewährleistet die Inserierung der hinteren Implantate in einer exakten Ausrichtung zum mittleren Implantat. Es folgte die Implantation der hinteren Implantate mithilfe der dem Durchmesser angepassten Templates nach Bohrprotokoll. Wir verwendeten 11,5-mm-‧Im‧plantate mit einem 5-mm- Durchmesser. Um die Resektion des Knochens auszugleichen und eine weichgewebsschonende Platzierung des Zahnersatzes zu gewährleisten, bietet Nobel Biocare die Implantate mit zwei Höhen – 4,5 und 6,5 mm – der maschinierten Weichgewebsschulter an. Wir nutzten im konkreten Fall die Höhe von 4,5 mm.

Nachdem alle Implantate primär stabil inseriert waren und die Verifikation der Implantatposition innerhalb des Kompensationsbereichs mit dem Try-in Bar stattgefunden hatte, folgte die offene Abformung mit zwei Trefoil Transferabutments auf den hinteren Implantaten und einem CC RP nicht indexierten Abutment auf dem zentralen Implantat. Die Transferabutments wurden mit ihren Auslegern am zentralen Abutment mit einem Kunststoff fixiert und verblockt mit einem individuellen Abformlöffel abgeformt. Die Patientin verblieb bis zur Fertigstellung des Zahnersatzes zunächst mit einem vernähten OP-Situs und Gingivaformer auf den drei Implantaten.

Prothetik-Protokoll

Aus der verblockten Abformung wurde ein Meistermodell gefertigt, worauf der finale Steg fixiert wurde. Das Trefoil-Gelenk – eine adaptive Gelenkverbindung, die sich an horizontale und vertikale Winkelabweichungen anpassen kann – gleicht minimale Diskrepanzen der Implantatachsen aus und sorgt für einen absolut spannungsfreien Sitz der Prothetik. Auch bei maximaler Kompensation des Gelenks kommt zu nahezu keinen Einschränkungen der Festigkeit, wie Tests gezeigt haben [5]. Die finale Position der Trefoil-Kugelgelenke wurde auf dem Meistermodell mit einem speziellen Klebstoff befestigt. Es folgte die Aufstellung der Kunststoffzähne. Es empfiehlt es sich, mit dem Aufstellen der Frontzähne zu starten und das Seitenzahngebiet mit Wachsplatten zu versehen, um eine intraorale Anprobe zu ermöglichen. Nach der Anprobe und der intraoralen Verschlüsselung des Bisses wurde der Zahnersatz innerhalb von sechs Stunden gefertigt. Bei der Eingliederung wurden die Gingivaformer entfernt und der Zahnersatz wurde fest verschraubt.

Nachsorge

Die Patientin erschien am Tag nach der OP mit einer leichten Schwellung und einem geringfügigen Spannungsgefühl im Unterkiefer zur postoperativen Kontrolle. Die Schwellung war schmerzfrei, es gab keine Sensibilitätseinschränkungen in der Regio mentalis. Die Patientin wurde auch postoperativ antibiotisch (Amoxicomp 875/125 mg 3 × tägl. für insgesamt 3 Tage) abgeschirmt.

Zusätzlich wiesen wir sie an, mit einer CHX-Lösung eine Woche lang zweimal täglich zu spülen und bei Bedarf Ibuprofen (600 mg) zu nehmen. Bereits nach einer Woche hatte sich die Schwellung vollständig zurückgebildet. Die Patientin ist sehr zufrieden und berichtet von einem überaus guten Gefühl und einer guten Kaufunktion.

Fazit

Das Trefoil-Behandlungskonzept ist eine Alternative zu konentionellen Sofortversorgungen für den zahnlosen Unterkiefer auf vier oder mehr Implantaten. Einschränkungen bei der Indika‧tionsstellung bestehen hinsichtlich des Knochenangebots. Das Trefoil-System verfügt derzeit nur über Implantatdurchmesser von 5,5 mm und einen konfektionierten Stegs. Somit sind die Knochenbreite und die horizontale Ausdehnung der Unterkieferspange von Bedeutung. Dank der vorgefertigten Bohrschablonen ist eine sichere und parallele Implantation möglich, jedoch sind die technischen Anforderungen an das System in Bezug auf das mehrfache Wechseln der Templates hoch und zeitintensiv. Aufgrund der notwendigen umfangreichen Knochenresektion und des damit zusammenhängenden großen OP-Situs und der oben beschriebenen technischen Ansprüche sollte das System erfahrenen Implantologen vorbehalten bleiben. Es ist definitiv kein Einsteigersystem. Aus Sicht des Patienten ist der Erhalt des endgültigen, festsitzenden Zahnersatzes am Tag der OP von größter Bedeutung. Insbesondere der zeitliche Aspekt stellt dabei einen derzeit unvergleichlichen Komfort dar.

Literatur