Einfach ästhetisch

Bei der Kompositfüllung im Frontzahnbereich spielt neben Materialeigenschaften wie Biegeelastizität und Abrasionsstabilität die Farbadaption eine wesentliche Rolle. Für die tägliche Anwendung eines Komposits bei der Versorgung im Frontzahnbereich sind dabei die einfache Farbauswahl sowie eine einfache Verarbeitung von großem Vorteil – insbesondere dann, wenn keine farblichen Besonderheiten zu gestalten sind.

Erfahrungen

Ich verwende Essentia (GC, siehe Kasten) seit einem Dreivierteljahr für Frontzahnrestaurationen: Zum Lückenschluss, als Kantenaufbau und für interdentale Klasse-III-Restaurationen sowie zur Rekonstruktion von Inzisalkanten. Alle bis dato gefertigten Restaurationen überzeugen in ihrer Ästhetik. Die Integration in die dentale Umgebung funktioniert ausgesprochen gut. Verwendet man für einen mehrschichtigen Aufbau als Basisschicht eine opake Dentinfarbe, ist der Übergang vom Komposit zur Zahnsubstanz nicht wahrnehmbar.

Darüber hinaus kombiniere ich bei hochästhetischen Kompositrestaurationen in der Front für hohe Transluzenz oder weißlich eingetrübte Schmelzbereiche Essentia gerne mit Translucent Enamel (TE), Bleach White (BW) und Junior Enamel JE von G-aenial Anterior (GC). Das Material lässt sich gut adaptieren und klebt weder am Instrument noch am Separierstreifen. Besonders für die Versorgungstechnik des „tape technique-direct aesthetic management“ ist ein interdentales Durchziehen des Streifens, ohne dass das Material am Streifen haften bleibt, unerlässlich (siehe klinisches Beispiel).

Aufgrund der einfachen Anwendung sind besondere Anleitungshinweise für den Umgang mit diesem Produkt überflüssig. Natürlich muss man sich wie bei jedem neuen Material erst einmal zurechtfinden, aber das klappt aufgrund der Routine in der Verarbeitung von Kompositen und der einfachen Anwendungslogik von Essentia sehr schnell. Beispielsweise ist die Verwendung von Medium Dentin (MD) meist eine gute Behandlungsoption. Passt man dann mit einer Schmelzfarbe LE oder DE die Helligkeitswerte an, erhält man in Kürze eine ästhetisch ansprechende Restauration. Für den Generalisten, der zügig eine Füllung anfertigen möchte, ist das Material demnach bestens geeignet.

Der konkrete Fall

Ein 36-jähriger Patient stellte sich mit dem Anliegen, das Erscheinungsbild seiner Frontzähne zu verbessern, in meiner Praxis vor (Abb. 1 und 2). Es bestand der Wunsch nach Gestaltung ausgewogener Verhältnisse mit Lückenschluss. Bei der ersten intraoralen Inspektion wurde ein nahezu kariesfreies Kausystem diagnostiziert. Allerdings waren die Parodontien überwiegend therapiebedürftig. Deshalb wurde nach initialer professioneller Zahnreinigung eine PAR-Therapie durchgeführt. Nach Stabilisierung der parodontalen Situation wurde dem Patienten mittels direkten Mock-ups der Lückenschluss in der OK-Front dargestellt (Abb. 3). Dazu wurden die Lücken durch den Auftrag und die Aushärtung des Komposits Essentia auf die nicht konditionierten Zahnflächen geschlossen. Bei Verzicht auf die adhäsive Befestigung kann das Komposit so wieder leicht gelöst werden.

Ein geniales „Beratungstool“

Die Möglichkeit, im Mund des Patienten eine Umgestaltung des Frontzahnbereichs direkt zu visualisieren, ist ein geniales „Beratungstool“: Das Sichtbarmachen der Veränderung hat eine große Wirkung auf die Patienten, die Herstellung eines Wax-ups durch den Techniker entfällt (Abb. 4). In diesem Fall wurde das Mock-up sogar auf den Zähnen belassen, damit der Patient die Veränderung in der häuslichen Atmosphäre erneut betrachten konnte. Auch der Behandler profitiert von diesem Mock-up, denn es vermittelt die zu erwartenden Proportions- und Stellungsänderungen. Ebenso können gemeinsam mit dem Patienten seine Wunschvorstellungen erarbeitet werden – besonders dann, wenn bei einer geplanten Zahnverlängerung das neue Erscheinungsbild typgerecht gestaltet werden soll. Im Zuge eines Mock-ups kann gleichzeitig sowohl die Farbe bestimmt als auch das zu verwendende Material ausgewählt werden.

„Frankfurter Verschalung“

Als weitere vorbereitende Maßnahme wurde die von mir als „Frankfurter Verschalung“ bezeichnete Vorgehensweise gewählt. Dazu werden die interdentalen Bereiche von palatinal mit Komposit verschlossen. Dabei ist darauf zu achten, dass für die spätere Gestaltung eine geringe Aussparung im Bereich der (zukünftigen) Papillen erfolgt (Abb. 5a und b). Anschließend wird das Material polymerisiert und Vorkontakte werden in Schlussbiss sowie exkursive Funktionsflächen eingeschliffen.

Silikonabformungen

Eine „Frankfurter Verschalung“ steht für die Darstellung adäquater funktioneller Verhältnisse und die Gestaltung der palatinalen Morphologie im Restaurationsprozess zur Verfügung, indem sie mit einem Silikon abgeformt wird (Abb. 6). Dazu werden die Lippen mit OptraGate (Ivoclar Vivadent) abgehalten, das Silikon wird gegen die palatinalen Flächen der Zähne gedrückt und die Inzisalkanten werden geringfügig gefasst. Der Patient beißt während der Aushärtung des Materials auf zwei Watterollen im Seitenzahngebiet (gesperrte Okklusion) und erzeugt Impressionen der UK-Frontzähne im Silikon, in die er später zur Fixierung des Silikonschlüssels wieder einbeißen kann.

Zu Behandlungsbeginn wurde der Bereich von 13 bis 23 mit Kofferdam isoliert und dieser mit Zahnseide fixiert. Mit einem Pulverstrahlgerät (Aquacut; Velopex, Aluminiumoxid 53 micron) wurde die Zahnoberfläche gereinigt und aufgeraut (Abb. 7). Um vom Kofferdam verdeckte Bereiche bestrahlen zu können, musste dieser dort mit einem Heidemannspatel nach gingival verdrängt werden. Für das weitere Vorgehen wurde der Silikonschlüssel auf seine Passung überprüft (Abb. 8). Dabei ist darauf zu achten, dass der Kofferdam nach palatinal mit Spannung verdrängt wird und der Patient in die zuvor ausgeformten Impressionen des Silikonschlüssels beißt. Wie in der Abbildung ersichtlich, liegen dank der „Frankfurter Verschalung“ keine störenden interdentalen Strukturen vor; die Kronenbreite kann somit frei gestaltet werden.

Mit dem Silikonschlüssel fixieren

Anschließend wurde gemäß der Tape Technique ein transparenter Streifen von palatinal zirkulär um den Zahn gelegt, mit dem Silikonschlüssel fixiert und durch leichtes Zubeißen (in die zuvor angefertigten Impressionen) in Position gehalten (Abb. 9). An dieser Stelle können noch kleine Korrekturen der Streifenposition erfolgen, bevor der Anpressdruck durch den Patienten erhöht wird: Der Streifen ist in Position und öffnet sich nach vestibulär. Im Anschluss konnte die 37-prozentige Phosphorsäure (Ultra-Etch®; Ultradent Products) appliziert und mit einem Pinsel aktiv in den eng anliegenden Streifenbereich aufgebracht werden. Nach 30 Sekunden wurde das Ätzgel mit dem Wasserspray abgesprüht und die Oberfläche anschließend getrocknet. Auch das folgende Adhäsiv (G-Premio Bond; GC) wurde mit dem Pinsel auf gleiche Weise in allen Bereichen aufgetragen.

Im Anschluss an die Konditionierung wurde der Streifen mit einem Heidemannspatel so positioniert, dass er palatinal auf dem Silikonschlüssel aufliegt. Dann erfolgte der Auftrag des dünnflüssigen opaken Masking Liner (Essential ML), der sich mit der Sondenspitze gleichmäßig verteilen lässt. Im noch ungehärteten Zustand wird durch Zug am mesialen Streifenende mit der Pinzette die Ausformung der interdentalen Breite vorgenommen und mit Licht gehärtet (Abb. 10). Dabei ist darauf zu achten, dass die ML-Schicht nur bis zum Kontaktpunktbereich aufgebaut wird. Dadurch entsteht genügend Freiraum, um die lateralen/interdentalen Konturen individuell gestalten zu können.

Anschließend wurde Essentia in dem opaken Dentinfarbton MD (Medium Dentin) aufgeschichtet und mit dem transparenten Streifen in Form gebracht. Hier ist zu berücksichtigen, dass noch genügend Platz für die folgende Schmelzschicht LE (Light Enamel) erhalten wird (Abb. 11). Für den finalen Aufbau kann der Streifen in situ bleiben oder aber auch ohne den Silikonschlüssel mit der Hand gehalten werden. Die einzelnen Schichten wurden intermittierend polymerisiert (jeweils 20 Sekunden/Valo; Ultradent); ebenso wurde eine abschließende Lichthärtung des gesamten Bereichs durchgeführt. Da die Farbadaption sehr gut war, konnte auf weitere farblich individualisierende Maßnahmen mit einem Modifier verzichtet werden.

Die Ausarbeitung

Die Ausarbeitung erfolgte mit einem oszillierenden Instrument, das durch einseitig belegtes Feilen eine atraumatische Bearbeitung des subgingival gelegenen Bereichs ermöglicht (EVA-Kopf; KaVo). Dies ist besonders wichtig, wenn bei der Anfertigung eines neuen Emergenzprofils die Zahnkontur mesial und distal in diesem Areal aufgebaut wurde. Ein weiterer Vorteil eines oszillierenden Instruments ist das Erzielen von glatten Oberflächen ohne Rillen oder konkave Ausbuchtungen im Übergang vom Komposit zur Zahnsubstanz.

Auf der vestibulären Zahnfläche kann der Übergang des Komposits auslaufend mit einem sehr geringen Overlap gestaltet werden; besonders dann, wenn der oszillierende Abtrag horizontal zur Zahnachse erfolgt. Rotierende Instrumente werden aus diesem Grund im Frontzahnbereich kaum noch verwendet. Auch ein Sof-LexTM Finierstreifen (3M Espe) kann zur weiteren Ausarbeitung herangezogen werden.

Nachbearbeitung

Im vorliegenden Fall wurde nur noch mit einem Silikonpolierer vor- und nachpoliert (Venus Supra; Heraeus Kulzer). Für eine weitere Bearbeitung empfiehlt sich außerdem ein Siliziumkarbidbürstchen (Ivoclar Vivadent), das noch zusätzlich mit diamantierter Paste (DiaPolisher Paste; GC) befüllt werden kann, oder eine Filzwalze (Shofu), die mit Zugabe von wenig Wasser einen Diamantschlamm entwickelt. Auf diese Weise lässt sich ein hervorragender Hochglanz erreichen. Nach Ausarbeitung und Politur von Zahn 11 (Abb. 12) – der mesiale Anteil wurde sinnvollerweise hochglanzpoliert – erfolgte der Aufbau von Zahn 21. Hier wurde der transparente Streifen erneut um den Zahn gelegt, mit dem Silikonschlüssel fixiert und nach Konditionierung die Zahnfläche mit ML beschichtet (s. auch Abb. 12).

Nach gleicher Technik wie bei der ersten Restauration wurde vor der Lichthärtung der Streifen nach palatinal mobilisiert und inzisal mit der Sondenspitze auf den Schlüssel gedrückt. Diese erste Schicht dient als Verschalung für den weiteren Aufbau. Es ist darauf zu achten, dass nicht über den Kontaktpunkt nach vestibulär hinaus geschichtet wird, um die mesiale Kontur mittels Streifentechnik optimal weiter gestalten zu können.

Auch der weitere Aufbau erfolgte nach den gleichen Kriterien mit Essentia MD und LE wie bei Zahn 11 (Abb. 13 und 14). Nach Abnahme des Kofferdams wurde die vestibuläre Fläche mit oszillierenden Instrumenten ausgearbeitet und anschließend mit Silikonpolierern auf Hochglanz gebracht. Das farbliche Erscheinungsbild wurde vorerst als gut bezeichnet. Da jedoch bei Verwendung von Kofferdam eine starke Dehydration stattfinden kann, wird für die definitive farbliche Beurteilung ein Abstand von drei bis zehn Tagen empfohlen. Im vorliegenden Fall zeigte das Abschlussbild nach zwei Wochen eine gelungene farbliche Adaption an das dentale Umfeld (Abb. 15). Intakte gingivale Verhältnisse weisen auf eine gute Integration der Restauration in die dentalen Strukturen hin. Die Verbreiterung und der Lückenschluss wirken sehr natürlich (Abb. 16 und 17).

Fazit

Das Angebot eines einfachen Farbsystems mit nur drei Grundfarben ist zeitgemäß, denn die „Qual der Wahl“, ob es sich um eine A-, B-, C- oder D-Farbe handelt, entfällt. Helligkeit und Sättigung einer Farbe sind wesentlich wichtiger als beispielsweise eine Tendenz zu rötlichen und gelblichen Farbpigmenten. Die Einteilung der Dentinfarbtöne, wie sie bei Essentia mit Light, Medium und Dark Dentin gewählt wurde, ist leicht verständlich und kann jeweils als Basisschicht eingesetzt werden. Weißliche oder weißlich eingetrübte Farbeffekte können mit den Schmelzfarben Light und Dark Enamel erzeugt werden.

Darüber hinaus lassen sich gräuliche oder transluzent durchschimmernde Farbbereiche mit dem Modifier Opalescent sowie intensive Farbakzente mit White, Black und Red-brown Modifier gestalten. Das System bietet somit alles, was sich ein Behandler wünscht, um auch hochästhetische Versorgungen anfertigen zu können. Gemäß dem Farbangebot verfügt Essentia über ein weniger komplexes, dafür jedoch aktuelles und modernes Farbkonzept und wird meiner Einschätzung nach hochdifferenzierte Farbsysteme nicht vermissen lassen.

ZA Ulf Krueger-Janson
ist Vizepräsident der DGR2Z und seit 1991 niedergelassen in eigener Praxis in Frankfurt am Main.
www.praxis-krueger-janson.de, ulf.krueger-janson@email.de