Mischen neu erfunden: Was bringen die kurzen Mischkanülen in der Praxis?

Anfangs unterschätzt, heute „State of the Art“: Mehrkomponentensysteme zum Mischen, Dosieren und Austragen. Doch stimmen die Fertigungstoleranzen der Mischkanülen nicht, drohen Fehler bei den Restaurationen und Abformungen sowie „Mischunglücke“. Das richtige Equipment und neue Applikationen garantieren dagegen vorhersagbare Mischergebnisse, reduzieren die Kosten und verbessern das Handling.

Automixsysteme verhindern Dosierfehler, standardisieren massiv und machen Ergebnisse voraussagbar. Ist das Handmischen heute noch diskutabel?
Wöstmann: Mit Blick auf die standardisierte Vorgehensweise sind automatisch mischbare Abformmaterialien handgemischten Varianten unbedingt vorzuziehen. Dünnfließende A-Silikone werden heute nahezu ausnahmslos in Kartuschensystemen, also mit Statikmischern, geliefert. Selbst Putty-Materialien, also knetbares Material für Doppelmisch- und Korrekturtechnik, lassen sich inzwischen automatisch mischen. Wer für Präzisionsabformungen für festsitzenden Zahnersatz und Implantate heute nicht mit automatischen Mischsystemen arbeitet, nutzt nicht den „State of the Art“. Er sollte sich überlegen, sein Vorgehen zu ändern.

Gilt das für Deutschland oder weltweit?
Jutzi: Das gilt für weite Regionen Europas, weltweit noch nicht. In einigen Ländern, vor allem in Schwellenländern, ist das Handmischen selbst im Bereich der Präzisionsabformung durchaus noch verbreitet. Auch in Brasilien überwiegt die Handmischvariante.

Wo lauern denn Gefahren beim Handmischen?
Bartling: „Handmischer“ müssen auf eine ganze Reihe von Mischvorteilen verzichten. Allein das punktgenaue Applizieren − ohne Umfüllen, ohne Zeitverlust − lässt sich nur mit Automixsystemen umsetzen.
Wöstmann: Das automatische Mischen garantiert dem Behandler eine homogene Durchmischung der Massen und wirkt der Entstehung endogener Spannungen infolge einer im Moment der Applikation schon fortgeschrittenen Vernetzung entgegen. Das ist per Handmischung kaum zu schaffen.

Worin liegen die wesentlichen Vorteile der Automixsysteme für den Anwender?
Jutzi: Mit Automixsystemen gelingt die korrekte Mischung der A- und B-Komponenten einfach und sicher. Der Anwender kann sich auf ein optimales Mischergebnis verlassen. Und das richtige Mischverhältnis von Basispaste und Katalysatorpaste gilt als Garant für korrekte Materialreaktionen. Vor allem bei Befestigungskompositen entscheidet die richtige Mischung und Dosierung über den Erfolg und Misserfolg der Versorgungen.
Bartling: Zudem besteht beim Umfüllen von handgemischtem Material in eine Applikationsspritze die Gefahr, Luft einzuschleppen. Im ungünstigsten Fall haben wir dann irgendwo Luftblasen, wo wir sie nicht gebrauchen können, sei es in der Abformung, im Wurzelkanal oder im Provisorium. Das passiert bei Automixsystemen nicht.

Seit wann erobert das automatische Mischen eigentlich den Markt?
Wöstmann: Los ging es bereits Anfang der 80er Jahre. Damals kamen die ersten Kartuschen auf den Markt, zunächst in den USA, dann auch in Deutschland.
Jutzi: Und seitdem bietet auch Sulzer Mixpac weltweit automatische Mischsysteme an. Allerdings liefern wir nicht an den Endkunden – also den Zahnarzt. Sondern wir arbeiten ganz eng mit den Herstellern zusammen. Die Hersteller-Formulierung und unsere Systeme bilden zusammen ein abgestimmtes Applikationssystem.

Warum stellen die Hersteller nicht in Eigenregie die Mixsysteme für den Dentalmarkt her?
Bartling: Einige Hersteller tun das und denken nicht immer an den Endverbraucher. Ein plötzlicher Systemwechsel kann schon mal verwirren, wenn es um Nachbestellungen geht. Passen dann die vorhandenen Mischkanülen nicht mehr zur neu bestellten Doppelkartusche ist es einfach nur ärgerlich.
Wöstmann: Zum Teil, zum Beispiel für das extrem schwierig zu mischende Impregum, wurde der Pentamix-Schlauchmischer mit eigenen Mischkanülen entwickelt. Pasten mit höheren Viskositäten gehen durch Statikmischer mühsam durch. Für diese sind dynamische Systeme zu bevorzugen.
Jutzi: Das sind allerdings eher die Ausnahmen. Denn die Materialhersteller verstehen sich in erster Linie als Anbieter von gesamtheitlichen Lösung für die zahnmedizinische Versorgung und konzentrieren sich auf ihr Kerngebiet, auf die Herstellung zahnärztlicher Materialien/Werkstoffe. Herstellung und Produktion von Kunststoffmischkanülen zählen definitiv nicht zu ihrem Kerngeschäft.

Und darum wird „zugekauft“?
Jutzi: Genau – und zwar von fast allen Herstellern in diesem Segment. Die Zusammenarbeit hat sich bewährt. Wir stellen große Mengen der Mischkanülen kostengünstig und mit konstant hoher Qualität her. Es handelt sich ausschließlich um Einwegprodukte.

Besondere Anforderungen des Mischens

Jeder Hersteller hat unterschiedliche Anforderungen fürs Mischen seiner Materialien. Worauf kommt es dabei an?
Jutzi: Auf die passenden Mischkanülen für die jeweiligen Produkte. Wir bieten eine große Auswahl unterschiedlicher Mischkanülen an. Der Materialhersteller prüft, welche mit dem jeweiligen Material am besten funktionieren. Der Behandler setzt die Systeme – beispielsweise eine 50-ml-Doppel-Kartusche mit Basis- und Katalysatorpaste plus Mischkanülen sowie Handdispenser − gemäß den Herstellervorschriften ein.

Wer testet die Mischqualität?
Jutzi: Der Materialhersteller, der das System auf den Markt bringt. Bei der Neuentwicklung von Mischkanülen testen wir ebenfalls viele handelsübliche Kundenmaterialien. Wir haben dafür standardisierte visuelle und analytische Methoden implementiert. Zum Beispiel prüfen wir das jeweilige Mischergebnis durch Materialquerschnitte. Zusätzlich erfolgen Messungen mit verschiedenen physikalischen Methoden.

Der Hersteller liefert also die mit Basis- und Katalysatorpaste gefüllte Kartusche, die entsprechenden Misch- und Applikationskanülen und Handdispenser ans Depot oder direkt an den Zahnarzt …?
Jutzi: Exakt. Allerdings befindet sich in der Grundpackung des Herstellers, nur eine begrenzte Anzahl passender Mischkanülen. Je nach Applikation und Situation müssen diese nachbestellt werden. Das sollte am besten direkt über den Hersteller oder das Dental-Depot erfolgen. Denn nur Originalteile garantieren die richtige Mischqualität und ein einwandfreies Applizieren.

Wie viele Mischer braucht es denn je Kartusche?
Jutzi: Das variiert je nach Anwendung. Eine mittelgroße Praxis, zirka 30 Patienten pro Tag, wird sicherlich – je nach Behandlungsschwerpunkt – 2500 bis 3000 Mischer pro Jahr einsetzen. Und da kann man durchaus auf kostengünstige Angebote – etwa auf Handelsplattformen im Internet – „hereinfallen“. Bei solchen „Billig-Mischern aus dem Netz“ handelt es sich oft um Plagiate. Sie ähneln unseren Mischkanülen äußerlich zwar verblüffend, können aber Mängel aufweisen und das Behandlungsergebnis gefährden.

Welche Fallen lauern bei der Produktsuche im Netz?
Jutzi: Die Verwendung von Plagiaten kann unangenehme Folgen haben. So entfällt beispielsweise die Herstellergarantie, da keine Originalteile verwendet wurden. Denn nur mit Originalteilen werden die Systemvoraussetzungen erfüllt – vorausgesetzt natürlich, der Behandler richtet sich nach den Anwendungsvorschriften der Hersteller. Unsere Kunden kommen regelmäßig auf uns zu, damit wir solche Nachahmerprodukte aus dem Markt prüfen.
Und wir finden deutliche Mängel. Die Mischer passen etwa nicht exakt auf die jeweiligen Kartuschen oder zeigen starke Gratbildung. Wir verwenden ausschließlich Materialien, die für den Medizinbereich zugelassen sind, und stellen unsere Produkte in Reinräumen her. Das ist bei Plagiaten eher fraglich.

Haben Sie schon mit Plagiaten gearbeitet?
Bartling: Beim Mischen nicht, aber ich kenne das von preiswerten Komposit-Spritzen. Die Qualität stimmt nicht, denn es wird nicht unter Reinraumbedingungen produziert. Es kommt vor, dass Plastikpartikel im Füllmaterial landen. Das wird bei billig hergestellten Mischkanülen ebenfalls der Fall sein. Auch der Staudruck in der Mischkanüle könnte zu hoch sein – sei es durch Mischelemente im Innern der Kanüle oder in der Austrittsöffnung. Infolgedessen benötige ich viel Kraft zum Ausbringen und das Material bindet zu früh ab.

Und was wäre der „worst case“?
Bartling: Dass die Mischkanüle platzt und die Behandlung abgebrochen werden muss.
Wöstmann: Das ist bei den großen dynamischen Mischsystemen wirklich dramatisch und geht „richtig ins Geld“. Denn die Mischdüsen haben deutlich mehr auszuhalten als Statikmischer. Bekommt man No-Name-Produkte statt Originaldüsen, können einem die Mischdüsen durchaus „um die Ohren fliegen“.

Ist Ihnen das schon einmal passiert?
Wöstmann: Ja, damals haben wir mehr oder weniger unwissentlich über ein Depot nachbestellt und bekamen No-Name-Produkte. Passiert das, wenn der Löffel fast, aber noch nicht ganz voll ist und das Abformmaterial verworfen werden muss, wird es teuer. Denn ein Schlauchbeutel mit Abformmaterial schlägt durchaus mit rund 170 Euro zu Buche. Das wären dann teure Plagiate.

Herr Jutzi, wie warnen Sie die Zahnärzte vor Mischer-Plagiaten?
Jutzi: Wir betreiben seit Jahren eine Imagekampagne, um die Anwender über die Gefahren bei Verwendung von Plagiaten zu informieren. Wir wollen helfen, ein korrektes Mischergebnis und damit die korrekte Behandlung eines Patienten sicherzustellen. Unter dem Slogan „Originals and Dangerous Copies“ klären wir seit der IDS 2013 auf. Damals wurden gleich auf zwei Nachahmerständen aus Asien mit Hilfe der Polizei Mischkanülen entfernt.

Die Passgenauigkeit der Restaurationen hat sich in den vergangenen Jahren erheblich verbessert. Ist das auch auf das automatische Mischen zurückzuführen?
Wöstmann: Nicht nur, aber maßgeblich. Die wirklich groben Schnitzer der 80er und 90er Jahre sind heute vom Tisch.   (Literaturstellen und eine Tabelle folgen von Prof. Wöstmann)

Kommen wir zu den provisorischen Kronen- und Brückenmaterialien …
Wöstmann: Beim Mischen der provisorischen Kronen- und Brückenmaterialien kommt es ganz extrem auf Dosiergenauigkeit an. Sie werden in der Regel direkt in statischen Mischsystemen geliefert, die mischt kein Mensch mehr per Hand.

Seit Kurzem werden auch kürzere Mischkanülen beigelegt. Zudem gibt es eine neue Mischergeneration: die kurzen und grazilen T-Mixer. Herr Professor Wöstmann, wann setzen Sie T-Mixer ein?
Wöstmann: Vor allem bei Befestigungskompositen. Das Material ist sehr teuer, da sollte so wenig wie möglich in der Düse zurückbleiben.

Was sind weitere Vorteile?
Jutzi: Die kompaktere Bauform. Sie basiert auf der neuesten Mischtechnologie und ermöglicht eine Reduktion des Verlustvolumens um bis zu 40 Prozent im Vergleich zu den bewährten Helix-Mischkanülen. Bei gleichbleibendem Handling erzielt der Mixpac T-Mixer trotz der verkürzten Geometrie ein homogenes Mischresultat und ermöglicht ein einfaches und sicheres klinisches Arbeiten.

Eine Reduktion des Verlustvolumens um bis zu 40 Prozent im Vergleich mit den bewährten Helix-Mischkanülen, das klingt enorm …
Jutzi: Das ist es auch, und darauf sind wir stolz. Das Ergebnis haben wir dank unseres großen Know-hows in Fluiddynamik und der gezielten Simulation mittels CFD (Computational Fluid Dynamics) erreicht.
Bartling: Ich habe selbst ein paar Tests gemacht mit temporärem Material und Zement. Die neuen Kanülen sind in der Tat deutlich sparsamer, das Verlustvolumen sinkt. Beim Zementieren schaffe ich mindestens drei Anwendungen mehr pro 5-ml-Kartusche, bei temporärem Material aus der 50-ml-Kartusche habe ich sogar neun Kronen mehr erhalten als mit Helix-Mischkanülen.

Registrieren die Behandler die Größenunterschiede der Mischkanülen?
Bartling: Auf dem ersten Blick sieht alles gleich aus, und das Mischergebnis selbst ist makroskopisch gesehen das gleiche. Bei den kleinen Mischkanülen mit dem braunen Ring fallen Unterschiede von 5 mm nur bei direktem Vergleich auf. Bei den dickeren Kanülen für die großen Kartuschen, also bei den Mischern mit blauem, gelbem, grünem oder rosafarbenem Überwurf, belaufen sich die Differenzen auf gut 2 cm. Letzteres wird sicherlich bemerkt, wirkt sich aber nicht negativ auf die Behandlung aus, eher im Gegenteil, ich empfinde die kürzeren T-Mixer als wendiger.

Sulzer Mixpac spezialisiert auf das Mischen

Herr Jutzi, kaum einer scheint die Wichtigkeit der Originalmischer richtig zu würdigen. Wie wollen Sie das ändern?
Jutzi: Wie gesagt mit einer Imagekampagne. Wir platzieren das Thema seit Jahren und gelangen dabei vor allem an die Anwender. Wir gehen mehr an die Öffentlichkeit, um bekannt zu machen, dass das Schweizer Unternehmen Sulzer Mixpac sich auf Applikationssysteme und insbesondere auf das Mischen spezialisiert hat. Wir sind seit 2013 regelmäßig auf der IDS, um zu vermitteln, dass Originalmischer die Behandlungsqualität mit sicherstellen. Und das beginnt sich nun auszuzahlen. Unsere Marken, die typischen und von uns auch geschützten Farben − Türkis, Hellblau, Lila, Gelb, Rosa, Braun − und auch unser Mixpac-Logo, zeigen dem Zahnarzt, dass er mit Originalteilen arbeitet.

Das gilt aber nicht für die gefüllten Kartuschen?
Jutzi: Richtig, aber da steht selbstverständlich sehr prominent das Logo der Materialhersteller, also unserer Kunden, drauf. Das gilt auch für die Dispenser. Denn die Hersteller bringen natürlich das ganze System in den Verkehr – Kartusche mit Material, Dispenser und Mischkanüle. Gemeinsam haben wir das beste System – alles passt zusammen, alles funktioniert. Und wenn über den Hersteller bestellt wird, ist dies sichergestellt. Unsere stetigen Sortimentserweiterungen erleichtern den Arbeitsablauf des Behandlers weiter – und das kommt an.

Handmix versus Automix – welchen Einfluss hat das Thema auf die Materialwahl der Zahnärzte?
Bartling: Da hat jeder wohl seine eigenen Vorlieben. Ich persönlich schaue mitunter schon auf den Preis, allerdings habe ich dabei die Art der Anwendung im Hinterkopf. Beim temporären Zementieren beispielsweise, da genügt mir in den meisten Fällen die Handmischvariante. Bei vielen Materialien muss man sich allerdings gar nicht mehr entscheiden, die gibt es nur noch in Doppelschubspritzen.

Kommen wir zu den Mischunglücken, etwa durch Abplatzen der Dosierhilfen: Kommt das häufig vor?
Jutzi: Nur wenn keine Originalteile verwendet werden. Wir führen regelmäßige Qualitätskontrollen durch, um solche Situationen sicher zu vermeiden. Bei der Verwendung von Originalteilen sind solche Mischunglücke ausgeschlossen.

Kommen wir zu den Abform- und Befestigungsmaterialien von morgen. Was bleibt, was weicht?
Jutzi: Zwei-Komponenten-Systeme sind heute Standard, künftig werden noch mehr Materialien in Automixsystemen kommen.
Wöstmann: Ich glaube auch nicht, dass Multikomponentensysteme kommen werden; das wäre zu kompliziert. Und in Sachen Abformung ist der Trend natürlich klar: Die Zukunft wird digital. Damit wird über kurz oder lang das Riesenfeld Abformmaterialien kein „Mischthema“ mehr sein. Aber da werden noch zehn bis 15 Jahre vergehen.

Aber befestigen muss man immer ….
Wöstmann: … und deshalb werden Befestigungsmaterialien für Kronen und Brücken auch weiterhin ein Mischthema bleiben. Ähnliches gilt für provisorische Kronen- und Brückenmaterialien.

Welche Optimierungen wünschen Sie sich von der Industrie?
Wöstmann: Die Vereinfachung des Handlings, aber das ist auch schon fast alles. Und da ist man auf einem guten Weg. Es gibt von einem Hersteller einen Statikmischer mit eingebauten Spritzen, das finde ich gut. Auch der T-Mixer erleichtert die Applikation und reduziert den Materialverbrauch. Das Wichtigste für den Anwender ist natürlich die Mischsicherheit. Der Zahnarzt tut gut daran, die von den Herstellern empfohlenen bzw. zugelieferten oder verkauften Kanülen zu verwenden. Denn die Geometrien sollten passen. Nur dann stimmt die Mischqualität. Und darauf kommt es letztlich an.

Zusammenfassung

• Anfang der 80er Jahre kamen die ersten Kartuschen auf den Markt, zunächst in den USA, dann auch in Deutschland.
• Seither bietet auch Sulzer Mixpac weltweit automatische Mischsysteme an. Allerdings wird nicht der Zahnarzt beliefert, sondern ganz eng mit den Herstellern zusammengearbeitet.
• Jeder Hersteller hat unterschiedliche Anforderungen fürs Mischen seiner Materialien. Das A und O sind die passenden Mischkanülen.
• Der Materialhersteller prüft, welche Mischkanülen mit dem jeweiligen Material am besten funktionieren.
• Bei Neuentwicklungen von Mischkanülen testet Sulzer Mixpac die jeweiligen Mischergebnisse, so auch bei den neuen kürzeren Mischkanülen, den T-Mixern.
• Mit dem T-Mixer reduziert sich das Verlustvolumen um bis zu 40 Prozent im Vergleich zu den bewährten Helix-Mischkanülen.

Die Experten

Prof. Dr. Bernd Wöstmann
ist Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und seit 1998 Professor an der Universität Gießen, seit 2002 Professor für Klinische Werkstoffkunde und Gerostomatologie.
Bernd.Woestmann@dentist.med.uni-giessen.de

Dr. Niklas Bartling
ist seit 2008 niedergelassen in eigener Praxis in Altstätten, Schweiz. Er war von 2003 bis 2006 Manager Professional Services für Lateinamerika bei Ivoclar Vivadent.
zahnarzt@bartling.ch

Paul Jutzi
ist seit 15 Jahren bei Sulzer Mixpac, seit zehn Jahren Leiter Technologie. Der Maschinenbauingenieur, verantwortet die Grundlagenentwicklung und Entwicklung von Neuprodukten.
Paul.Jutzi@sulzer.com