Dichter Randschluss

Kombiniert man spannungsarmes Bulk-Fill-Material mit einem Teilmatrizensystem, lassen sich sowohl Fehlstellen als auch Überschüsse vermeiden. Aufgrund des einfachen Prozederes reduziert sich zudem die Behandlungszeit deutlich.

Die modernen Adhäsive schaffen gute Voraussetzungen und haben ihr Potenzial sowohl für eine gute Haftfestigkeit als auch optimale Randversiegelung klinisch bewiesen. Nachgewiesen sind Überlebensraten von 89 Prozent nach zwölf Jahren für Klasse-V-Kompositfüllungen – und dies bereits ohne Anschrägung bei der Präparation [1]. Vermutlich liegen die Erfolgsquoten bei Schmelzrandanschrägung sogar noch höher, denn diese vergrößert die Oberfläche für einen besseren Randschluss und kann gleichzeitig die Bruchfestigkeit erhöhen und das Risiko für Mikrorisse vermindern.

Hauptursache von Füllungsverlusten ist Mikroleakage, nicht adhäsives Retentionsversagen. Deswegen ist es so wichtig, die anfangs erzielte Randdichtigkeit über die gesamte Lebensdauer der entsprechenden Füllung zu bewahren. Ein Modus Operandi, bei dem marginale Integrität geschaffen und während der gesamten Behandlung aufrechterhalten wird, bringt optimale Voraussetzungen für das Vermeiden von Mikroleakage – und somit eine Basis für langjährig intakte Füllungen.

Wie sich im Sinne der vorstehend aufgeführten Grundsätze die Chancen einer modernen Füllungstherapie ausschöpfen lassen, wird im Folgenden am Beispiel eines konkreten Falls demonstriert.

Insuffiziente Füllung

Ein 32-jähriger Patient ohne relevante Vorerkrankungen stellte sich in der Praxis mit mehreren temporären Restaurationen und zwei insuffizienten Kompositrestaurationen an den Zähnen 46 (distal-okklusal-bukkal) und 47 (mesial-okklusal-bukkal) vor (Abb. 1). Im Röntgenbild zeigte sich Sekundärkaries.

Gemäß den Prinzipien der minimalinvasiven Zahnmedizin wurden die alten Füllungen und der demineralisierte Schmelz mithilfe eines in Hochgeschwindigkeit rotierenden Diamantbohrers, das infizierte Dentin mit einem Hartmetallrosenbohrer bei geringer Geschwindigkeit und unter leichtem Druck entfernt.

Bei der Schmelzpräparation erfolgte keine Anschrägung bis auf die leichte Rundung scharfkantiger Winkel mit einem Diamanten in niedriger Geschwindigkeit, um eine gute Adaptation des Füllungsmaterials an die Kavitätenränder zu ermöglichen. Im Sinne der minimalinvasiven Zahnmedizin wurde möglichst nicht mehr als 0,2 mm Schmelz unter extrem leichtem Druck entfernt. Darüber hinaus wurden lediglich solche inneren Verfärbungen oder „Dark Spots“ schonend bei geringer Rotationsgeschwindigkeit eliminiert, die sonst durch die Füllung schimmern und später fälschlicherweise für Sekundärkaries gehalten werden könnten. Die endgültige Präparation zeigt Abbildung 2.

Unter Verwendung einer speziellen Pin-Pinzette wurde ein erstes Matrizenband approximal an den präparierten Zahn gelegt (Abb. 3). Nach Einbringen eines Interdentalkeils von bukkal folgten ein zweites Matrizenband, dann ein weiterer Keil, diesmal von lingual inseriert (Abb. 4a). Schließlich wurde ein Haltering aus Nickeltitan mit glasfaserverstärkten Enden angelegt (alle Komponenten aus dem Palodent Plus-System, Abb. 4).

Nach Ätzung mit 36%iger Phosphorsäure (mindestens 15 Sekunden am Schmelz und zusätzlich maximal 15 Sekunden am Dentin) wurde ein Adhäsiv in der Total-Etch-Technik appliziert (XP BOND, Abb. 5a bis 5c). Darüber wurde eine Schicht opakes fließfähiges Komposit aufgetragen (Amaris Flow High Opaque, VOCO), um das dunkle sklerotische Dentin abzudecken.

Im Anschluss wurde als Unterfüllungkomposit SDR in der Bulk-Fill-Technik eingebracht (Abb. 6). Dank seiner Fließfähigkeit drang es selbständig ohne Zuhilfenahme eines Instruments bis in alle Dentinareale sowie in den zervikalen Schmelzbereich und adaptierte sich an Kavitätenwände und Matrizen – ohne Lufteinschlüsse oder Fehlstellen (Abb. 7).

Für die Gestaltung der okklusalen Schicht wurde das nanokeramische Universalkomposit CeramX mono (DENTSPLY DeTrey) in der Farbe M2 (für A2/B2) gewählt. Zunächst wurden die Randleisten beider Zähne gleichzeitig aufgebaut (Abb. 8). Besonderer Wert wurde auf die nachfolgende präzise und schrittweise Modellation der Höcker in der Schrägschichttechnik gelegt zur Vermeidung von okklusalen Überschüssen (Abb. 9a bis 9b). Alle Inkremente wurden schrittweise in der Step-Cure-Technik ausgehärtet: zunächst provisorisch für jeweils drei Sekunden; am Schluss erfolgte dann die endgültige Durchhärtung aller Inkremente für jeweils 20 Sekunden (Mindestlichtintensität: 800 mW/cm2). Abschließend wurde das okklusale Profil beider Füllungen mit Malfarben (Kerr Kolor Plus Brown, Kerr Dental) charakterisiert (Abb. 10) – eher aus didaktischen Gründen denn als Zusatzwert für den Patienten. Danach waren nur noch geringe Anpassungen an den distal-bukkalen Höckerwülsten des zweiten Unterkiefermolaren mit einem feinkörnigen Finierdiamanten nötig, die Finitur erfolgte mit Enhance (DENTSPLY DeTrey) (Abb. 11). Die abschließende Politur erfolgte mit PoGo Diamant-Mikropolierern und der aluminiumoxidbasierten Polierpaste Prisma Gloss (beide DENTSPLY DeTrey) (Abb. 12).

Diskussion und Schlussfolgerung

Im vorliegenden Fall konnte mit einem konsequenten Schritt-für-Schritt-Verfahren die funktionelle, an der natürlichen Anatomie orientierte Gestaltung zweier benachbarter Molaren erreicht werden. Postoperative Sensibilitäten traten nicht auf.

Gleich mehrere Details schufen beste Voraussetzungen für eine langlebige Füllung. Dazu zählt das konsequent minimalinvasive Vorgehen ebenso wie die Auswahl der für die einzelnen Teilschritte verwendeten Produkte. Ein Beispiel stellt das Adhäsiv XP Bond dar: Mit seiner speziellen Formulierung, die auf tertiärem Butanol basiert, toleriert es eine besonders große Bandbreite von Dentin-Feuchte, ohne dass seine Haftkraft beeinträchtigt würde. Einen besonderen Vorteil brachte auch die Kombination eines besonders spannungsarmen Bulk-Fill-Materials mit einem innovativen Teilmatrizensystem (Palodent Plus, DENTSPLY DeTrey), was bei einer vereinfachten Handhabung und Verkürzung der Behandlungszeit gleichzeitig zur Vermeidung von Fehlstellen und Überschüssen führte. Die speziellen Interdentalkeile garantieren im Zusammenspiel mit den anatomisch vorkonturierten Matrizen und den Halteringen aus Nickeltitan mit gasfaserverstärkten Kunststofffüßen einen dichten Verschluss der zervikal-gingivalen Wand des Approximalkastens (Abb. 4b).

Das durchdachte Teilmatrizen-Komplettsystem bietet dem Behandler eine große Variationsmöglichkeit in der Anwendung: Je nach konkretem Patientenfall können dabei die Keile vor oder nach der Platzierung des Halterings eingebracht werden. Auch lässt sich das Verfahren vereinfachen, indem zum Beispiel nur ein Keil statt zweier zur Anwendung gelangt. Falls es sinnvoll erscheint, können z. B. bei Fällen am parodontal geschädigten Zahn sogar zwei Keile auf einer Seite gestapelt werden. Die Separation der Zähne erfolgt bei diesem System nicht über die Keile – dafür sorgt der Haltering. Er übt seine Kräfte auf stets vorhersagbare Weise aus, so dass sich der gewünschte Approximalkontakt erfolgreich modellieren lässt. Im vorliegenden Fall ließen sich die Randleisten benachbarter Klasse-II-Füllungen sogar unter Verwendung nur eines einzigen Halterings mit anatomisch korrektem Kontaktpunkt (Abb. 7) und minimalem Aufwand für Finieren und Polieren gestalten. Ein weiteres Detail, das in der Praxis für sichere und schnelle Abläufe sorgt, sind die Ösen im Matrizenband zum sicheren Greifen mit der praktischen Pin-Pinzette, sowohl oben als auch seitlich an den Enden (Abb. 3).

Eine Besonderheit des verwendeten Unterfüllungskomposits SDR (DENTSPLY DeTrey) ist seine exzellente Selbstnivellierung und Selbstadaptation – auch ohne Zuhilfenahme eines zusätzlichen Instruments – bei gleichzeitig geringem Polymerisationsstress und hoher Durchhärtetiefe (4 mm in 20 Sekunden). Bei sehr einfacher Handhabung führt dies zu sicheren Füllungen mit dichtem Randschluss ohne Lufteinschlüsse und Fehlstellen.

Dank der cleveren Kombination von Matrizen- und Bulk-Füll-Technik konnten in diesem Fall die Dentinversiegelung mit SDR und der gleichzeitige Aufbau der zwei benachbarten Randleisten mit CeramX mono in nur vier Minuten ausgeführt werden.

Auch die ästhetische Integration im Seitenzahnbereich überzeugt: Der integrierte Chamäleon-Effekt von CeramX mono (DENTSPLY DeTrey) sorgt zusammen mit der Individualisierung durch Malfarben für eine perfekte Angleichung der Füllungen an die Nachbarzähne (Abb. 12). Die im Zuge der Präparation erfolgte Entfernung innerer Verfärbungen und die Maskierung des sklerotischen Dentins verbessern das ästhetische Ergebnis und beugen darüber hinaus einer falsch positiven Sekundärkariesdiagnose durch andere Behandler vor.

Insgesamt bürgt das hier dargestellte evidenzbasierte und gegenüber herkömmlichen Verfahren vereinfachte Vorgehen für eine sichere und auch ästhetisch überzeugende Füllungstherapie – bei gleichzeitiger Reduzierung der nötigen Behandlungszeit.[]

Autoren:
Dr. Andre F. Reis (li) ist Lehrbeauftragter an der Guarulhos-Universität, Brasilien.

Dr. Walter R. Dias ist Marketingmanager Dental und Kursreferent für DENTSPLY DeTrey.